基础护理学-护理程序ppt课件

护理程序内容提要第一节：绪论第二节：护理程序的理论基础第三节：护理评估第四节：护理诊断第五节：计划第六节：实施第七节：评价内容提要（续）一、护理程序的概念第一节：绪论二、护理程序的步骤三、护理程序的特点护理程序的概念护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。护理程序的步骤1、评估(assessment)2、护理诊断(nursingdiagnosis)3、计划(planning)4、实施(implementation)5、评价(evaluation)护理程序的特点1、系统性2、综合性3、动态性4、决策性5、反馈性第二节：护理程序的理论基础一、一般系统论二、人的基本需要层次论三、应激与需要理论四、沟通的理论一般系统论（一）系统的定义（二）系统的目标（三）系统的分类（四）人是一个生物、心理、社会的开放系统（五）开放系统与护理程序系统的定义系统是由一些有内在联系、相互作用的许多部分组成。各部分都有其独特的功能，但每个部分又和另一个部分相互关联，最后达到一个共同的目标。系统的目标一个系统的基本目标就是要维护内环境的平衡稳定。所谓的平衡稳定,指系统本身的平衡以及系统与外界环境之间两个方面的平衡。系统的分类1、密闭系统2、开放系统密闭系统密闭系统是指与外界环境不发生联系及相互作用的系统。开放系统开放系统是指与外界环境发生联系及作用的系统。开放系统通过输入、输出及反馈与外界环境发生联系和作用。输入、输出及反馈的数量和质量影响着开放系统的功能。开放系统的组成输入:input输出:output反馈:feedback评价:evaluation人是一个生物、心理、社会的开放系统1、人体内各个系统相互影响，相互作用。2、人与环境之间也存在着不断的信息交换开放系统与护理程序开放系统构成护理程序的基本框架。第三节：评估一、收集资料二、组织资料三、核实资料四、分析资料五、记录资料收集资料（一）收集资料的目的（二）资料的分类（三）资料的来源（四）收集资料的方法（五）收集资料的范围和内容（一）收集资料的目的1、建立病人健康状况的基础资料2、为做护理诊断/提出护理问题提供依据3、为护理科研积累资料（二）资料的分类1、主观资料（subjectivedata）2、客观资料（objectivedata）主观资料是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。主观资料包括病人的知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生活状态的感知。客观资料客观资料是检查者通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。客观资料是可以被观察到或测量而获得的、客观存在的事实。客观资料可以用来证实主观资料的真实性。（三）资料的来源1、护理对象本人2、护理对象的家属及护理对象的重要关系人3、其他健康保健人员4、病历和各种检查报告5、文献资料（四）收集资料的方法1、交谈法2、观察法3、身体评估4、查阅病历及文献资料收集资料的范围（1）身体状况（2）心理状态（3）社会交往（4）家庭经济状况（5）精神状态（五）收集资料的范围和内容1、收集资料的范围2、收集资料的内容收集资料的内容（1）一般资料（2）主观资料（3）客观资料一般资料姓名,性别,年龄,职业,民族,文化程度,工作单位,家庭住址,婚姻状况,入院日期,宗教信仰等。主观资料(a)发病经过及入院原因(b)目前的身体状况(c)既往身体状况(d)家族史(e)个人日常生活状况(f)病人的心理状态(g)社会文化情况客观资料(a)体格检查的结果(b)辅助检查的结果组织资料（一）按马斯洛的人类基本需要层次论分类（二）按MarjoryGordon的11种健康型态分类（三）按人类反应型态分类按马斯洛的人类基本需要层次论分类1、生理的需要2、安全的需要3、爱与归属的需要4、尊重与被尊重的需要5、自我实现的需要按MarjoryGordon的11种健康型态分类1、健康感知/健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态4、活动/锻炼型态5、认知/感知型态6、睡眠/休息型态7、自我感知/自我概念型态8、角色/关系型态9、性/生殖型态10、应对/应激耐受型态11、价值/信念型态按人类反应型态分类1、交换：exchanging2、沟通：communicating3、关系：relating4、价值：valuing5、选择：choosing6、移动：moving7、感知：perceiving8、认识：knowing9、感觉：feeling核实资料（一）核实资料的目的（二）核实资料的方法（一）核实资料的目的1、保证资料的准确性2、保证资料的真实（二）核实资料的方法1、全面检查所收集的资料2、核实主观资料3、核实客观资料（确定收集到的资料确实是病人的症状和体征）4、确认病人含糊不清的陈述分析资料1、与正常值作比较，找出异常2、找出相关因素和危险因素记录资料1、主观资料的记录2、客观资料的记录3、记录要原始、及时、客观4、尽量避免使用无法衡量的词语第四节：护理诊断一、护理诊断的定义二、护理诊断的历史三、护理诊断与医疗诊断的区别四、护理诊断的组成部分五、护理诊断的陈述方法六、护理诊断的分类七、护理诊断的过程八、书写护理诊断的注意事项护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是护士负责的。护理诊断的历史1953年：Virginia.Fry首先提出1973年：第一次护理诊断会议1982年：加拿大代表参加（第五次会议）1995年9月：我国第一次护理诊断会议护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断：1、描述一种特殊的疾病过程2、只着眼于病理变化3、一旦确诊，不会改变4、不同的病人可以有相同的医疗诊断医疗诊断：5、采用医疗手段治愈或缓解6、是对护理诊断的补充7、指导医疗活动护理诊断：1、描述病人对疾病过程的一种个体反应2、包括的范围广（生理、心理、社会）3、随病程变化而改变4、患有相同疾病的病人可以有不同的护理诊断护理诊断：5、采用护理手段解决或减轻6、是对医疗诊断的补充7、指导独立的护理活动（计划、实施和评价）护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）原因或促成因素名称（Title）是对服务对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述。描述病人健康状态的常用语：1）改变：alterations2）受损：impaired3)缺陷：deficit4)无效：ineffective名称举例1、语言沟通障碍2、个人应对无效3、体温调节无效4、清理呼吸道无效5、皮肤完整性受损6、气体交换受损7、潜在的体温改变8、组织灌注量改变9、卫生自理缺陷名称举例健康状态的改变类型1）现存的护理诊断2）潜在的护理诊断3）健康的护理诊断现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述。潜在的护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。健康的护理诊断是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。定义（Definition）是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。（确定每一个护理诊断的特性）定义举例焦虑：一种模糊的不适感，其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的。定义举例恐惧：由于一种被认为是危险的明确的来源所引起的恐怕感。诊断依据（Definingcharacteristics）1、概念2、分类是做出该诊断的临床判断标准。即是支持该诊断所具有的病史、症状或体征。诊断依据的概念诊断依据的分类1）主要依据2）次要依据主要依据指形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。次要依据指在形成诊断时，大多数情况下会出现的症状和体征，但不是每一个人都一定会有的经历，对形成诊断起支持作用，为诊断成立的辅助条件。诊断依据举例—体温过高主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。原因（Etiology）是指会引起或促成问题形成的相关因素以及使服务对象的潜在问题得以发展的危险因素。相关因素(relatedfactors)是用于描述存在的护理诊断的病因。危险因素（riskfactors）是用于描述潜在护理诊断的病因。相关因素：1）病理生理方面2）情境方面3）年龄方面护理诊断的组成部分举例名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。诊断依据：2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。原因或促成因素：1、病理生理方面的因素：1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起3）神经系统疾病(脑血管病,急性多发性神经根炎)影响咳嗽反射。4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥大或先天异常2、情景方面的因素：1）由于机械性阻塞引起2）由于手术或外伤引起3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。4）长期卧床、体位不当或张口呼吸5）由于疲劳、焦虑或恐惧6）周围环境的温度和湿度不当7）感觉和认识受损。3、年龄方面的因素：1）新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫,新生儿窒息,早产儿,剖腹产及低体重儿。2）婴儿期及儿童期多见于气管异物,喉炎,腺样体肥大等3）老年期多因活动减少,反射差,咳嗽无力引起。护理诊断的陈述方法（一）三部分陈述法（二）二部分陈述法（三）一部分陈述法三部分陈述法——PES公式P---Problem(问题)E---Etiology（病因）S---SymptomsandSigns（症状和体征）三部分陈述法举例低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关多用于现存的护理诊断二部分陈述法——PE公式只有护理诊断的名称，而没有临床表现。多用于潜在的护理诊断。二部分陈述法举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。一部分陈述法只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。一部分陈述法举例潜在的精神健康增强潜在的社区应对增强潜在的婴儿行为调节增强护理诊断的分类1、按MarjoryGordon的11种健康型态分类2、按人类反应型态分类按MarjoryGordon的11种健康型态分类1、健康感知/健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态4、活动/锻炼型态5、认知/感知型态6、睡眠/休息型态7、自我感知/自我概念型态8、角色/关系型态9、性/生殖型态10、应对/应激耐受型态11、价值/信念型态按人类反应型态分类1、交换：exchanging2、沟通：communicating3、关系：relating4、价值：valuing5、选择：choosing6、移动：moving7、感知：perceiving8、认识：knowing9、感觉：feeling护理诊断过程（一）资料的分析与综合（二）找出病人的问题（三）确定问题的原因（四）作出护理诊断书写护理诊断的注意事项1、一个诊断只能针对一个具体问题2、护理诊断的名称必须是公认并经通过的,不能随意制造。3、护理诊断要有充分的资料作为诊断依据4、在书写护理诊断时，要避免使用易引起法律纠纷的词句。5、护理诊断要避免做价值判断。6、护理诊断应指出护理的方向，有利于制定护理措施，故应列出原因及诱因，潜在的护理诊断应列出危险因素。（原因部分必须准确和具体，并能为制定合理的护理措施提供指南）7、要正确陈述因果关系（避免将临床表现与相关因素相混淆）8、护理诊断不是反映护理人员所遇到的困难，而是对服务对象的健康问题的描述。9、护理诊断的问题和原因两个部分的陈述均应使用护理术语，而不是医疗术语。10、列护理诊断时应贯彻整体护理的观念，作出全面的诊断。病例王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体