前哨淋巴结

教学查房——乳腺癌主持人：徐鲲南京医科大学附属明基医院·普外科2012-02-25南京医科大学附属明基医院泌尿外科Contents病史回顾1病例分析讨论2知识点3进展4南京医科大学附属明基医院泌尿外科病史回顾基本资料：××，女性，52岁。主诉：发现左乳肿块5月。病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。既往病史：高血压3年。南京医科大学附属明基医院泌尿外科病史回顾体格检查左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm大小肿块，质地Ⅲ°，边界不清，表面粗糙，活动良好，无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。辅助检查：钼靶X线辅助检查：超声多普勒左乳腺癌(leftbreastcancer,cT2N0M0)高血压(hypertension)入院诊断南京医科大学附属明基医院泌尿外科病例分析讨论老龄女性病史：单发、无痛肿块并进行性增大体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见毛刺征双乳超声：边界不清，呈“蟹足状”生长，内部血流丰富乳腺癌的诊断南京医科大学附属明基医院泌尿外科乳腺腺病乳腺叶状囊肉瘤乳腺结核乳腺良性肿瘤积乳囊肿鉴别诊断南京医科大学附属明基医院泌尿外科MRIorCTFNACNB进一步检查？南京医科大学附属明基医院泌尿外科手术：保乳或改良根治术化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他：如免疫治疗、基因治疗等。乳腺癌的治疗原则流行病学每年120万妇女患乳腺癌50万死于乳腺癌北美、西欧发病率占女性肿瘤首位亚洲为低发区我国乳腺癌发病率逐年上升城市女性的“第一杀手”中国乳癌概况属乳癌低发区，发病率呈上升趋势年轻乳癌比例高乳癌居女性肿瘤中的第一位发病率以上海为最高1990年上升为28.5/10万人我国乳癌的死亡率为3.5/10万人沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高乳房的解剖生理概要乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。其内部结构有如一棵倒着生长的小树。乳腺癌易患因素遗传因素：初潮及绝经年龄生育因素：雌激素与避孕药物饮食因素肥胖乳腺良性疾病放射线：药物：其他因素乳腺疾病体检视诊外形乳腺皮肤乳头触诊肿块乳头淋巴结全身情况乳房检查乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自我检查，以便能及早发现问题，及时就医。乳房检查注意点1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现。2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经净后一周内。3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时，宜采用卧位。有时需两者结合。4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块。5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。乳房检查视诊：一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先天性的乳头凹陷。乳房检查触诊：明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可作胸肌紧张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。腋窝检查局部有无肿大的淋巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性乳癌：以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症状要明显于乳房的原发症状。乳房检查对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。乳腺癌辅助诊断X线诊断：●年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性；●过早反复射线照射，增加乳癌危险●早期发现好处＞增加癌变坏处，预防性乳腺切除●达不到完全预防目的●带来负面情绪影响钼靶x线摄片诊断乳腺癌：①直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、混合型等钙化(≥5枚／cm)；边缘模糊、呈毛刺状，边界不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致密影；②间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征等。超声显象检查无损伤性反复应用评估非手术治疗的效果鉴别肿块系囊性还是实质性。超声诊断乳腺癌：①形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团块；②低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的表现）；③低回声区后的衰减与低回声团块纵横比≥1；④动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。乳腺MRI早期乳腺癌的诊断用动态观察的方法来鉴别良恶性病变观察乳腺癌的浸润情况判断肿块是否为单发乳腺MRIMRI诊断乳腺癌：①边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块；②动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲线呈快进快出型。乳腺癌乳腺良性肿瘤乳腺MRI乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2加权像上呈现不同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别诊断方面的有效的补充。其他辅助检查1）红外线透照：利用红外线透照乳房，各种组织密度不同而显示不同的灰度影，可作为一种普查的手段；2）远红外线热象：癌细胞代谢快，产热高，液晶膜可显示异常热区；3）乳头溢液的检查：可行溢液涂片细胞学检查乳腺导管造影导管镜检查；4）肿瘤标志物检查：目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志物检查；5）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。StGallen2007：影响预后的乳腺癌危险因素风险风险低中淋巴结–HER2–LVI－或ER/PR+淋巴结+(1-3)andHER2–或淋巴结+4G1T2ER/PR+淋巴结–且35岁或G1或T2或HER2+，ER/PR-，或LVI淋巴结+(1-3)且HER2+GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-44LVI,lymphovascularinvasion淋巴血管浸润高RISK治疗方案选择手术治疗放射治疗化疗内分泌治疗靶向治疗手术方式演变全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检DavidKrag.1992手术治疗1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中，用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润。1852年美国的JosephPancoast认为应行全乳切除，当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除，是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。乳腺癌根治术1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术式。扩大根治术由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是扩大根治术应运而生。1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治疗推向“超根治切除”的时代。扩大根治术然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高。胸廓内血管乳癌改良根治术20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得了成功。乳癌改良根治术1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术;1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被称之为改良根治术。乳癌改良根治术大量的临床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治术与改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率，并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。中国乳腺癌保乳手术前瞻性多中心研究2001.11~2004.119726例4461例872例0200040006000800010000入选乳癌患者有保乳指征行保乳治疗只有19.5%行保乳手术:原因--医生/患者-------医生的观念保乳治疗肿瘤广泛切除＋腋淋巴结清扫切口的选择VeonesiU.Cancer,1981,47:170.保乳手术的理论基础乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展保乳手术的方法原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴结的清除术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）乳腺癌术后并发症出血1皮下积液2皮瓣坏死3上肢水肿4神经损伤使功能受障碍或感觉异常5原因1.术中止血不彻底2.结扎线滑脱、电凝焦痂脱落3.凝血机制不良4.术前化疗应用过激素1.出血出血处理1.出血量少且引流通畅加压包扎2.出血量大且引流不畅再次手术止血3.血容量不足者输血或补充胶体和晶体液术中彻底止血（关键）凝血机制不良者对因处理预防出血原因2.皮下积液血清免疫球蛋白测定创面出血或渗血形成血凝块淋巴管损伤形成淋巴瘘1.引流管位置不当2.创面出血或渗血，形成血凝块3.淋巴管损伤，形成淋巴瘘4.引流管拔除过早皮下积液处理1.术中放置引流管在最佳位置2.减少出血和渗血3.注意拔管指征1.调整引流管位置、方向2.积液面积小，不需处理3.积液面积范围大无菌注射器、橡皮条引留预防原因3.皮瓣坏死1.皮瓣过紧2.分离皮瓣不当3.皮下积液、血运障碍皮瓣坏死处理表皮坏死：红外线灯局部理疗皮肤全层坏死：清除坏死皮肤清洁换药植皮预防皮瓣分离正确避免张力正确引流与包扎原因处理预防淋巴回流障碍静脉回流障碍1.轻中度肿胀自行缓解2.严重者抬高患肢、按摩腋区及上肢热疗手术中药1.规范手术操作，保护头静脉2.预防处理腋窝积液感染3.避免在患侧上肢做任何静脉穿刺4.上肢水肿原因因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼切口设计不合理（进入腋窝）5.患侧上肢功能障碍感觉异常患侧上肢功能障碍感觉异常处理和预防进行正确的功能锻炼1.切口设计尽量避免进入腋窝2.及时处理腋窝积液积血腋淋巴结清除的目的提示预后术后辅助治疗的指标区域淋巴结的清除腋淋巴结清除的后遗症上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液上肢水肿对腋淋巴结清除的重新评价应用钼靶片普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症Isthereabetterw