左半肝切除术

肝内胆管切开取石+左半肝切除术查房时间：2012.12学时数：2小时主查人：杨红霞主查者职称：主管护师查房目的：通过对肝胆管结石患者的肝胆管结石切开取石+左半肝切除术的查房学习，重新复习肝、胆系统的解剖及肝胆管结石患者的常用的手术方法，讨论、学习手术室护士该如何做好围术期护理？查房教案1.肝脏的解剖2.胆道系统的组成3.肝胆管结石患者的常用手术方法4.肝出血的控制技术膈面被镰状韧带分为左、右两叶脏面呈“H”形，借“H”形沟将肝分为四叶：肝左叶、肝右叶、横沟前为方叶、横沟后为尾状叶右纵沟前部为胆囊窝、后部为腔静脉沟左纵沟前部为肝圆韧带裂、后部为静脉韧带裂横沟为第一肝门处肝脏的解剖肝脏周围韧带的组成及分叶Glisson系统：肝内胆管肝门静脉肝固有动脉肝静脉系统：肝右静脉肝中静脉肝左静脉正中裂左、中、右3支主肝静脉走行区所形成的纵形切面(称为肝门静脉裂)将肝分隔成4个部分,称为四个扇区。每个扇区又被门静脉左、右支的水平切面分成上下2段。入肝血流包括:肝门、半肝、肝段血管。出肝血流包括:肝上、下腔静脉、肝下下腔静脉和肝静脉。分为：肝内胆管和肝外胆管两大部分肝内胆管：毛细胆管、终末小胆管、小叶间胆管、段胆管（三级胆管）、叶胆管（二级胆管）及左右肝管肝外胆管：肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管及壶腹部胆总管：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段肝切除出血的控制控制肝状出血是肝切除术成功的关键！1、肝脏褥式缝合法2、入肝血流控制法3、全肝血流控制法2020/2/2212使用于肝组织活检或病变较小而又位于肝边缘或肝组织较薄部位的肝组织切除方法：1、大弯圆针、7#丝线或肝缝针，肝切口边缘2-2.5cm处做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝合2、切面处理：较大血管和胆管用丝线结扎或缝扎3、切面靠拢：止血用物或大网膜覆盖暂时阻断第一肝门--肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉血流用物准备：8/10橡胶导尿管、2-3CM的吸引管、16CM的血管钳阻断时间：常温下一般20min，如一次阻断时间不够可间隔3-5min再做第二次阻断、选择性肝脏血流控制技术：根据拟切除肝叶、肝段选择性阻断肝血管分支；行规则的右半肝切除时，可以在第一肝门处分离出右肝动脉、右肝管和门静脉右支，分别予以结扎切断，此时在肝表面将会出现明显的左右肝分界线，这样在选择性地阻断了右肝的入肝血流后，也可以减少断肝出血全肝血流阻断法：是阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和肝十二指肠韧带，不阻断腹主动脉，使肝脏处于完全无血状态。肝胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎手术治疗的基本要求是解除梗阻，去除病灶，通畅引流1.肝胆管探查术2.肝内胆管结石清除术3.肝部分切除术肝胆管探查术可以清除肝门部一级肝管、尾状叶肝管内和左右肝管二级开口的结石；但对肝内胆管狭窄和二级分支以上的结石等病变的处理，则是有限的。这时常需联合其他手术才能达到治疗要求1、肝门胆管的显露—显露、切开肝十二指肠韧带、在胆总管前壁缝两针牵引线、试验穿刺培养2、切开胆总管—尖刀片切开、吸尽流出的胆汁、将切口向肝总管延长达左右肝管分叉处3、取石—胆石钳取石、胆道镜取石、导尿管冲洗取石（急性化脓性胆道感染禁忌冲洗）4、引流—放置合适“T”管、检查缝合口无渗漏肝左外叶孤立性胆石：1、游离肝左外叶2、左手握住将肝内结石定位3、沿左肝管走向切开肝包膜4、细丝线悬吊牵引左肝管前壁并纵轴切开5、取石6、左肝内放置引流1、去除肝左外侧叶的结石和感染灶2、探查、清除肝内叶肝管及其分支的结石3、与肝门部胆管“会师”，彻底清除肝左叶内胆管的结石手术方法1、切断肝园韧带，缝扎止血2、切断镰状韧带直肝顶部、剪开肝左侧冠状韧带、左三角韧带3、距镰状韧带左侧1-1.5cm切开肝包膜钝性分离肝实质钳夹切断并结扎切线上的胆管与血管4、处理肝断面的出血点，以取石钳取石，如无肝内胆管空肠吻合的指征，即可缝合关闭断面上的胆管手术方法最常用的方式是空肠-胆管Roux-Y吻合。手术时显露二、三级肝内胆管，取清结石，解除胆管狭窄，作扩大的吻合口。吻合口尽量向左或右肝延伸。将胆总管和空肠(小肠的上段)作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。王金飞、女、46岁、住院号01160332、反复上腹部隐痛不适10年余，1天前无明显诱因下出现上腹部持续性疼痛、程度较剧难忍、伴有恶心；CT示：肝总管结石、门诊以“肝内外胆管结石”收住入院；查体：神志清醒、T36.4℃、P72次/分、Bp100/72mmHg、R18次/分、W13.8*109、N85.9%诊疗计划：完善术前准备、抗炎治疗、择期手术拟手术名称：胆囊切除+胆总管探查+左肝外侧叶切除术辅料：腹部手术常规+纱条器械：大器械包、胆道探条、胸腔止血钳、s拉钩、肠钳、上腹部拉钩、胆道镜、取石网篮、血管修补用物或无损伤持针器、输血加压器等缝线：o﹟/1﹟/4﹟号丝线、0/3或0/4可吸收线、1﹟可吸收线、0/4-0/5血管缝线引流管：负压球、腹腔引流管、T管、8﹟导尿管3-5根、14或16﹟导尿管一次性用物：常规+清洁袋、吸引管2-3根、输血器、薄膜巾、胶浆、水节、50ml注射器、头皮针头、止血纱布、5*14缝针、清洁片、针盒、长电刀头、其它：三叶拉钩、两路吸引装置、温血装置、加压输血装置、必要时自体血回输、疝气包PS：外二科一般两根1#可吸收线同时关闭腹腔；一般使用上腹部拉钩（在术前可将转接头提前安置在床上，悬吊拉钩与肩平齐，撑杆顶端高出腹壁1-5公分）；冲洗时50ml针筒要两个，可交替冲洗；在使用血管线时及时滴水做润滑；记住总冲洗量。术前访视：熟悉病情、获取手术信息、访视患者入室前准备：用物准备充分、环境布局合理、手术温湿度适宜入室护理：规范化查对、做好有效沟通、根据术前评估做好皮肤与管道护理麻醉：多采用全身复合麻醉或+椎管内麻醉体位：多采用仰卧位切口：以右上腹肋缘下斜切口多见（一般肋缘下2横指）YOURLOGO体位：仰卧位布局：胆道镜主刀托盘洗手无菌台纱布1、显露胆总管、肝门胆管2、切开胆总管、取石—胆石钳、胆道镜、导尿管冲洗取石3、切除胆囊1、顺行性胆囊切除——从胆囊颈部开始：显露和处理胆囊管、处理胆囊动脉、剥除胆囊、处理肝脏创面2、逆行性胆囊切除——从胆囊底部开始：切开胆囊底部浆膜、分离胆囊、结扎胆囊动脉和胆囊管1、分离左半肝：分离肝圆韧带、镰状韧带、左侧三角韧带、冠状韧带2、处理第一肝门的脉管：a、分离出肝蒂并使用8*导尿管作为阻断带b、分离出左侧的门静脉、肝动脉、肝管，分别用8*导尿管3、距镰状韧带左侧1-1.5cm切开肝包膜钝性分离肝实质钳夹切断并结扎切线上的胆管与血管4、处理肝断面的出血点，以取石钳取石，检查缝合关闭断面上的胆管1、胆管引流—合适“T”管、检查缝合口无渗漏2、腹腔冲洗、引流3、关腹简要手术配合--3五护理配合术中1.肝静脉系统管壁薄，手术时稍不注意，易被撕裂出血，并可能发生空气栓塞，分离时准备血管损伤专用。2.肝切除前预先离断肝门部血管，以暂时性阻断肝脏血流。常温下肝血流阻断时间不超过15-20分钟，最多可以达到30分钟。对于术中估计入肝血流阻断时间比较长的病人采用缺血预处理的方法，先阻断入肝血流20min，然后再开放3-5min，再次阻断。3.在做好充分的用物准备的同时，更要注重于用物的清点工作:上台早、分类清点、分类，术中添加物品及时记录，必要时求助高年资护士的帮助。4.准确记录观察病人术中的出入量，生命体征；各管路是否通畅、有无滑脱、渗出；保持2条以上有效的静脉通路。5.注意皮肤的保护，病人的保暖，防止术中低体温的发生。五护理配合术后1.及时做好各项记录，并签名。2.注意保护病人隐私，进行保暖检查皮肤的完整性，各管路做好相应的标识，并做好有效的固定，防止管路滑出脱落。3.注意观察病人生命体征，观察:`引流物的性状（血色的深浅：把血滴在干纱布上观察颜色，深浅，胆汁，必要时检查引流液的血色素）；引流液的量（血液，胆汁，腹水）4.与复苏室护士做好交接班工作，术中情况、特殊物品、药品、血制品交接。1.术后出血原因：术中血管结扎不牢、脱落，或肝组织感染、坏死；也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。处理：如血管出血，应拆开切口缝线，重新缝扎止血；如广泛渗血，则可用纱布条堵塞压迫止血。对全身有出血倾向的，可用凝血药物和输新鲜血等。2.胆汁性腹膜炎原因：肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎。故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆汁漏，应充分引流。3.肝功能衰竭肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭。临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等总结手术总结：1.左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。2.切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。3.肝切除前预先离断肝门部血管，以暂时性阻断肝脏血流。常温下肝血流阻断时间不超过15-20分钟，最多可以达到30分钟，必要时可分次阻断。4.手术步骤：显露肝外胆管，切开胆总管，取尽其中的结石，探查胆总管下端，再向上延长胆总管前壁切口，达肝总管上端，通过上端的切口，可在直视下显露左、右肝管及尾叶肝管的两侧开口，用胆囊探条探查各胆管支，注意各肝管的通畅度，有无色素沉渣。位置高的结石常难于彻底取出。取尽结石后，根据有无胆管狭窄等情况，选择相应的手术方式，如T形管引流、狭窄胆管切开整形、缺损胆管修复或胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术、胆管狭窄成形、组织补片修复术:等。1.做好充分的用物准备用物的清点工作，上台早、分类清点、分类并及时记录必要时求助。2.至少两条静脉通道，一上肢（一般左侧），特殊药物、麻醉药物的输入；另一最好是颈外或颈内静脉，可以快速输液输血或测量中心静脉压；尽量不选择下肢血管，因肝手术有可能伴有下腔静脉损伤，或在手术中必要时阻断下腔静脉血流。3.手术中要备好无损伤血管钳和不同型号的Prolene血管缝合线，以便及时修补血管的破口，做好输血治疗的准备工作，并及时记录。4.配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定保持吸引器通畅，特别是切肝过程中吸引器的通畅，迅速吸除手术野积血，保证手术野清晰。5.做好术中进出量的统计。6.术后管道、皮肤的保护。谢谢！！！！