新生儿肠外营养及液体疗法

新生儿肠外营养及液体疗法体液平衡特点1.小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大．体液的总量在新生儿为80%(1个月75%婴儿70%)年长儿为65%成人为60%．2.体液的分布：新生儿细胞内液占35%细胞外液：间质液占40%血浆占5%不同日龄新生儿每天液体需要量（ml/kg）age10001500250025001100806060212010090803-714012010010014150-200120-150100-150100-150新生儿体液中电解质成分新生儿特点：生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。新生儿电解质需要量:钠的需要量2—3mmol/kg/d钾的需要量出生后第1、2天可不给钾，第3天起约需要1—2mmol/kg/d新生儿输注葡萄糖溶液时，糖速一般以8-12mg/kg/min为宜早产儿4—6mg/kg/min宜经常检测血糖调整输液速度肠外营养(ParenteralNutrition,PN)由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式分为完全肠外营养（TPN）部分肠外营养(PPN)适应证经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%者预计不能经肠道喂养3天以上外科疾病类型先天性消化道畸形食道闭锁、肠闭锁、肠旋转不良和肠扭转、胎粪性腹膜炎、腹裂、脐膨出、巨结肠伴肠炎等短肠综合征消化道瘘严重急性消化道疾病坏死性小肠结肠炎等内科疾病类型早产儿、低体重儿、极低和超低体重儿呼吸窘迫综合症呼吸机支持严重营养不良消瘦型、水肿型和混合型消化道出血如应激性溃疡、维生素K缺乏等肠外营养的途径选择经周围静脉(PVC)经中心静脉(CVC)经周围置中心静脉（PICC）经周围静脉(PVC)经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期应用或PN开始时优点---操作简单，并发症少而轻缺点---长期应用可引起静脉炎注意点需控制渗透压600—700mOsmol/L经中心静脉(CVC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管上腔静脉或经股静脉等处穿刺置管下腔静脉优点---置管时间长(1月)，可输入高渗液体缺点---易引起损伤、败血症等注意点需专人管理不允许经导管抽血或推注药物每24--48hr更换导管插入处的敷料经周围置中心静脉（PICC）经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉置入中心静脉（导管头位于上腔静脉）的方法优点插管操作简单，并发症少能输注高渗液体，长期应用缺点价格贵，护理要求较高营养液成分与每日需要量液体量120--160ml/kg.d根据不同临床条件调整光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果总液体在20-24h内均匀输入建议应用输液泵进行输注热卡60~80kcal/kg维持基础代谢需要营养液成分与每日需要量（续）氨基酸生后2小时即可应用从1.0~2.0g/kg.d开始，增至3.5－4g/kg.d缺乏谷氨酰胺,酪氨酸和胱氨酸可另外补充谷氨酰胺营养液成分与每日需要量（续）脂肪乳剂生后24小时内即可应用从1.0g/kg.d开始，增至3.5g/kg.d未结合胆红素180umol/L时慎用推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂脂肪乳剂组成：植物油＋磷脂＋甘油＋水(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂)高压匀化器乳化脂肪乳剂营养液成分与每日需要量（续）葡萄糖开始剂量4~8mg/kg.min按1~2mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过11~14mg/kg.min新生儿不推荐使用胰岛素营养液成分与每日需要量（续）维生素水溶性的复合制剂水乐维他(SoluvitN)用量：1ml/kg.d脂溶性的复合制剂维他利匹特(VitalipitN)用量：1ml/kg.d,每日不超过10ml营养液成分与每日需要量（续）微量元素小儿专用微量元素复合制剂派达益儿(Ped-el）4ml/kg.d电解质钠钾氯需每天给予钙磷镁一般应考虑给予PN时每日所需电解质推荐量电解质（mmol/kg.d）早产儿足月儿钠2.0~3.02.0~3.0钾1.0~2.01.0~2.0钙0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3镁0.3~0.40.4~0.5几个重要数值糖脂热卡比=1~3:1热氮比(非蛋白热卡:氮)=100~200:1外周静脉中，糖浓度不超过12.5％为保证脂肪乳剂稳定性单价阳离子浓度(钠钾)130mmol/L二价阳离子浓度(镁钙)8mmol/L肠外营养并发症及其防治机械性主要与中心静脉置管操作有关感染性是肠外营养的主要并发症代谢性取决于患儿脏器代谢状况及配方的应用是否合理机械性并发症气胸大血管和胸导管损伤血肿形成血胸血气胸导管错位和移位静脉血栓形成血栓性静脉炎空气栓塞导管栓子形成感染性并发症穿刺部位感染局部红肿、压痛：关键在于局部护理导管相关的败血症（与导管有关）难以解释的发热、寒战等败血症表现据报道股静脉插管置管的细菌阳性率为16.7%非股静脉的中心静脉插管为1.8%感染并发症护理积极寻找原因应用中心静脉PN时，一定要有专人规范护理若遇不明原因的发热，应想到导管感染的可能性一旦高度怀疑时，即按无菌要求拔除导管除导管头送培养外，另抽外周血培养分别作细菌和真菌培养，并做药敏试验积极抗菌素应用，观察数天根据需要，再更换部位重新置管代谢性并发症糖代谢紊乱高血糖（非酮症高渗性昏迷）低血糖（低血糖性休克）脂代谢紊乱高脂血症或脂肪超载综合征电解质紊乱肝胆系统损害（胆汁瘀积）糖代谢紊乱高血糖葡萄糖浓度过高(20%)或短期内输注过快预防措施早产儿4~5mg/Kg.min、足月儿6~8mg/Kg.min，逐渐增量密切监测血糖和尿糖糖代谢紊乱(续)低血糖静脉营养液突然中断、浓度不够预防措施停PN需逐步减量(2-3天)一般不建议加用胰岛素脂代谢紊乱高脂血症剂量过大(3g/kg.d)、输入过快(6小时)脂肪超载综合征：临床表现为发热、自发性出血、溶血、肝脾肿大、黄疸、BPC、PT及KPTT等DIC指标阳性和肝功能损害等建议1-3g/kg.d，连续滴注16小时以上肝功能损害、胆汁瘀积原因禁食、早产、高热卡摄入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、感染等预防措施尽早恢复肠道营养，尤其PN2周选用小儿专用氨基酸配方避免高热卡避免营养素缺乏积极防治肠道及腹腔感染项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/kg.d）qdqd蛋白质（g/kg.d）qdqd临床体征观察皮肤弹性，囟门qdqd黄疸，水肿qdqd生长参数体重qd~qodbiw~tiw头围qwqw体液平衡出入量qdqd实验室检查血常规biw~tiwqw~biw血Na，K，Clbiw(或调整电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqwprn肝功能qwqw~q2w肾功能qwqw~q2w血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn血糖（条件所限可查尿糖辅助）qd~qidprn（调整配方后，或临床出现低/高血糖症状）液体疗法液体疗法输液原则3、见尿补钾2、先浓后淡4、随时调整1、先快后慢液体量（第一个24小时）含累积损失量、继续丢失量和生理消耗量轻度脱水120～150ml/kg，中度脱水150～180ml/kg重度脱水180～200ml/kg液体内容电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）。电解质Na+约2-3mmol/kg*d。出生后1-2天不必补K，以后约1-2mmol/kg*d。液体张力选择全日补液张力根据脱水性质决定等渗性脱水宜为1/3-1/5张力电解质液低渗性脱水用1/2-2/3张力电解质液，甚至等张液高渗性脱水时应根据高渗的严重程度选1/5-1/8张，避免血清钠浓度降低过快引起脑水肿。输液速度扩容阶段：NS20ml/kg30-60min内静滴迅速增加血容量，改善循环和肾功能有条件者可输血浆10ml/kg补充累积损失量：一般为8-10ml/kg/h，于8小时输入总量的1/2。对不需要扩容者，可直接从本阶段开始输液速度（续）维持补液阶段：余量16小时内滴完，输液速度一般为5ml/kg/h（补充生理的和异常的继续损失量）若吐泻缓解，可酌情减少液量，或改为口服补液。纠酸治疗Ph7.25时应用1.4%碳酸氢钠糖水2.5份加5%碳酸氢钠1份作为等渗液20ml/kg进行扩容。需补NaHCO3(ml)=(|BE|-5)*0.5*体重(kg)。一般先给1/2量，以后根据血气分析酌定。液体张力等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：100ml内含钠15mmol1/2张含钠液：100ml内含钠7.5mmol2/3张含钠液：100ml内含钠10mmol1/3张含钠液：100ml内含钠5mmol常用溶液的浓度换算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol钾的补充按0.15%氯化钾加入输液内每100ml液体中加10%氯化钾1.5—2ml注意事项见尿补钾静脉补钾浓度0.3%补钾速度：时间4~6小时严重低钾应持续补钾4～6天钙及镁的补充10%葡萄糖酸钙每次1--2ml/kg加1-2倍5%-10%GS慢滴（10min）qd/q12h*2-3d脱水重、久泻、低镁症状者可25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次深部肌注q12h-q8h*2-4d