362013永久性心脏起搏器临床应用

永久性心脏起搏器临床应用辽宁医学院附属第一医院王晓丽人工心脏起搏器Pacemaker一.人工心脏起搏器的发展史二、起搏器基本概念起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极其它传感器脉冲发生器电极导线阳极1.起搏器系统起搏器的特征•大小：如男式手表•重量：20-80克•外壳：钛金属•寿命：10年左右•控制：程控仪遥控脉冲发生器•电池：为给心脏发送电脉冲提供能源•电路：控制起搏器工作(微处理器)电极导线组成：–导体•连接器杆•绝缘体•电极作用：–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层频率适应性起搏器压电晶体压电晶体•体动传感器–用一个压电晶体检测运动引起的机械信号–晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率•加速度计•其它•电晶体压电晶体2.起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有50多年。50多年来起搏器技术发展迅速，功能日趋完善。根据人工心脏起搏器功能和特点，可将其分为4代（表1）表1人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵三、起搏器编码随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员与病人间的各种交流，1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了目前通用NBG起搏器的代码。VVIVVIRAAIVATDDDDDDRVDDDVIDDI等等字母代表的涵义A=心房V=心室D=A+VO=没有R=频率调节NBG字母位数代表的意思第1个字母---起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能.第2个字母---感知的心腔,第3个字母---感知后的反应方式.I=抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑制起搏器发放电脉冲,避免发生节律竞争,以达到同步目的.T=触发(Triggered):当起搏器感知到病人的自身心搏后,随即触发起搏器发放电脉冲,因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内,故不会再激动心脏,从而避免节律竞争,以达到同步目的.D=I+TNBG字母位数代表的意思第4个字母---频率反应(R)功能或代表程控(P=单项,M=多项).四、普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：三腔起搏器四腔起搏器单腔起搏器(AAI、VVI)双腔起搏器（DDD）占99%以上五、永久起搏的适应证(参考：植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010年修订版))支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级级别A:大数量、多次随机临床试验得出的数据级别B:较少量、有限次试验或设计较好的非随机研究级别C:仅有专家意见依据ACC/AHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。I类一致认为必须做II类IIa类：有分歧应该做IIb类：有分歧可以做III类一致认为不能做窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议I类适应证(1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者。(3)由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者。Ⅱ类适应证IIa类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关。(2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。Ⅱb类清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微。Ⅲ类适应证(1)无症状的窦房结功能障碍者。(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议I类适应证(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者；④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞；⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞；⑥神经肌源性疾病伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重；⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇。(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞。Ⅱ类适应证IIa类(1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次／min，不伴有心脏增大。(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证。(3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。Ⅱb类(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。(2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者。(3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长间歇。Ⅲ类适应证(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗建议I类适应证(1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3)交替性束支阻滞。Ⅱ类适应证Ⅱa类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。IIb类神经肌源性疾病伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类适应证(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。心肌梗死急性期后永久性起搏建议I类适应证(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞。(2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查。(3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞Ⅱ类适应证Ⅱa类：无。Ⅱb类房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状。Ⅲ类适应证(1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞。(2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞。(3)不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞。(4)合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞。儿童、青少年和先天性心脏病患者进行永久起搏治疗的建议I类适应证(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。(2)有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化。(3)手术后高二度或三度房室阻滞持续7d以上或预计不能恢复。(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功能不良。(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率55次／min，或合并先天性心脏病，心室率70次／minⅡa类(1)合并窦性心动过缓的先天性心脏病患者植人永久起搏器，以预防反复发作的房内折返性心动过速；窦房结功能不良是原有或继发于抗心律失常治疗。(2)先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率50次／min，心室停搏2或3个基础心动周期以上，或因变时功能不良患儿有症状。(3)窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心室率40次／min或有3s长间歇。(4)先天性心脏病患者，由于窦性心动过缓和房室不同步出现血流动力学异常。(5)先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞和残留的分支阻滞，除外其他原因引起者。IIb类(1)先天性心脏病术后一过性三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。(2)先天性三度房室阻滞儿童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。(3)先天性心脏病双心室修复后出现的无症状的窦性心动过缓，静息时心率40次/min或有3s长间歇。Ⅲ类适应证(1)先天性心脏病手术后一过性房室阻滞，其传导已恢复。(2)无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房窒阻滞，但无一过性完全房室阻滞。(3)无症状的一度房室阻滞。(4)青少年无症状的窦性心动过缓，心率40次／min，或最长间歇3s。颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议I类适应证反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥。Ⅱ类适应证IIa类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3s。IIb类明显的有症状的神经·心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。Ⅲ类适应证(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。某些特殊情况的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者起搏治疗的建议I类适应证HOCM合并符合窦房结功能不良和／或房室阻滞中的I类适应证的各种情况。Ⅱ类适应证IIa类无。IIb类药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者。至于I类适应证，若存在心脏性猝死的危险因素，应考虑植入DDD-ICD。Ⅲ类适应证(1)无症状或经药物治疗可以控制。(2)虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据。收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议I类适应证同时满足以下条件者可植入有／无ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能(NYHA分级)仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。(3)窦性心律。(4)LVEF≤0.35。(5)QRS时限≥120ms。Ⅱ类适应证1Ia类(1)慢性房颤患者，满足I类适应证的其他条件，可行有／无ICD功能的CRT治疗(多数患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室)。(2)LVEF≤0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。(3)LVEF≤0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。(4)充分药物治疗后心功能分级Ⅱ级，LVEF≤0.35，QRS时限≥120ms。Ⅱb类最佳药物治疗基础上LVEF≤0.35、心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。Ⅲ类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者。起搏器适应症的进展1、心电衰竭心电紊乱SSS、ⅢAVB阵发性Af、长QT预防Vf。2、心电疾病非心电疾病(1)VVS(2)顽固性心衰(3)HCM起搏器适应症的进展1、从治疗心电衰竭发展到纠正心电紊乱从SSS、三度AVB到预防阵发性房颤、治疗长QT综合征预防Vf发生。（缓慢性心律失常、快速性心律失常）2、从治疗心电疾病发展到治疗非心电疾病(1)血管迷走性晕厥的预防和治疗(2)顽固性心力衰竭的治疗(3)肥厚性梗阻型心肌病的治疗起搏心电图1.起搏回路及起搏信号电流由起搏电极(-)流向无关电极(+).单极:正负极距离大,刺激信号较大双极:正负极距离小,刺激信号较小多数情况起搏逸搏间期与起搏间期相等有滞后功能的起搏器（ON）起搏逸搏间期比起搏间期长2.起搏阈值能够持续有效起搏心脏的最低