根治性膀胱切除手术要点回顾

根治性膀胱全切手术要点回顾1.aboutMIBC2.threelevels3.treatmentsforcomplications1.muscle-invasivebladdercancer（MIBC）vesicalarteries髂内动脉膀胱下动脉膀胱下部和底部直肠下动脉膀胱支膀胱后、部分精囊腺脐动脉未闭合部分膀胱上动脉膀胱上外壁女性子宫动脉分支膀胱底髂内动脉or膀胱上动脉膀胱中动脉膀胱后侧vesicalveins膀胱、前列腺、精囊腺（子宫和阴道）和直肠附近的静脉构成静脉丛膀胱下外侧面——膀胱静脉丛前列腺两侧——前列腺静脉丛prostaticartery主要源于膀胱下动脉邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前列腺；在前列腺5点、7点处形成前列腺血管蒂dorsalveincomplex（DVC）“8”字缝合DVC？？？前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉髂内淋巴结后壁的淋巴流入髂外淋巴结，部分注入髂内淋巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结膀胱三角区的淋巴髂外淋巴结和髂内淋巴结膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结pelviclymphnodedissection（PLND）标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。EPLND腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴结。SEPLND肠系膜下动脉水平。PLNDSuperEPLND根治性膀胱全切术后5年生存率T280%T3N1M015-50%男性尿道外括约肌男性后尿道膜部和前列腺的前方及两侧连续包绕着横纹肌纤维。横纹肌呈马蹄形（Ω）包绕于膜部尿道与前列腺包膜。2.threelevels——301李宏召输尿管鞘周围平面骨盆侧壁平面直肠前平面1.游离双侧输尿管（输尿管鞘平面）2.游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）3.游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）4.处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管5.下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道6.淋巴清扫和尿流改道（一）游离输尿管（输尿管鞘平面）•离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧•近髂总动脉分叉处打开侧腹膜，外侧贴近髂外动脉表面游离，内侧贴近侧腹膜游离，双极电凝和电剪配合，找到输尿管•找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处乙状结肠乙状结肠悬韧带输尿管脐动脉（二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）•抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷•在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连•贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧膀胱直肠凹陷侧腹膜开口底部腹膜切开处精囊（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）•抓钳抓住膀胱顶部拉向右侧，保持左侧壁张力；在左侧脐动脉外侧打开部分侧腹膜，找到一个相对无血管平面，沿该平面向头尾及深部扩展输尿管脐动脉髂外动脉闭孔神经（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）•离断左侧输精管，在脐旁正中韧带外侧打开继续打开侧腹膜，钝锐结合沿骨盆侧壁分离，充分游离膀胱和前列腺侧壁，显露盆内筋膜脐动脉输精管脐旁正中韧带耻骨盆内筋膜（三）游离游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平面）•抓钳将前列腺推向右侧，保持盆内筋膜张力，锐性打开盆内筋膜，推开肛提肌•同法处理右侧前列腺肛提肌盆内筋膜耻骨耻骨前列腺韧带（四）处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管•抓钳抓住膀胱侧壁上提，显露膀胱侧蒂•Hem-o-lok夹闭离断脐动脉•两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管，近膀胱处保留一枚（两个作用：第一封闭输尿管残端，避免膀胱挤压过程中尿液外溢；第二留作标记，病理科容易寻找末端输尿管）髂外动脉脐动脉输尿管髂内动脉输尿管（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管•抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂•Hem-o-lok夹闭处理左侧膀胱上动脉；Ligsure或Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂•同法处理右侧精囊膀胱侧蒂膀胱上动脉前列腺侧蒂（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道•抓钳抓住膀胱顶部下拉，在脐正中韧带和两侧脐旁韧带交汇处连接两侧腹膜开口，进入耻骨后间隙，•显露前列腺尖部，部分离断耻骨前列腺韧带脐正中韧带脐旁韧带（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道•“8”字缝合DVC，注意“三个度”；•可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）缝针弯曲度持针的角度进针的深度（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道•游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本前列腺尖部尿道Hem-o-lok夹闭尖部尿道标本移除后手术视野3.treatmentsforcomplications术中并发症术后早期并发症术后晚期并发症术中并发症(一)：出血发生原因阴茎背深静脉缝扎处理不当；切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛；处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血；清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支；切除膀胱后的创面出血；盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。术中并发症(一)：出血应对措施1、阴茎背深静脉连同耻骨前列腺韧带一定要可靠缝扎术中并发症(一)：出血应对措施2、应在肛提肌表面切开盆底筋膜，避免意外进入Santorini静脉丛引起大出血；3、Santorini静脉丛损伤出血时，应切开盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血，应避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉；术中并发症(一)：出血应对措施4、处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带的后方及上方区域；5、处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出现血管滑脱，应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，做8字缝合，盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点；6、紧急情况下可结扎髂内动脉止血；术中并发症(二)：直肠损伤发生原因将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonvillier筋膜前后层之间的平面进行分离；术中并发症(二)：直肠损伤发生原因直肠与前列腺尖部未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖部；分离直肠与前列腺尖部时，未紧贴前列腺进行分离；前列腺电切术后粘连；术中并发症(二)：直肠损伤应对措施术前已做肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，盆底充分引流；否则，一期行乙状结肠造口，二期还纳（3个月后）；术中并发症(三)：闭孔神经损伤清扫盆腔淋巴组织时，切断或结扎闭孔神经；闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除；一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难；术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复；术中并发症(四)：神经血管束损伤分离和切断前列腺尖部时；分离前列腺和直肠时；分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时；盲目结扎尿道球动脉，可能会造成阴部内动脉损伤，导致术后血管性阳萎；切除膜部尿道时，过多分离切除膜部尿道外侧及后外侧组织，可能会损伤海绵体神经。处理膀胱侧蒂时未紧贴前列腺包膜切除亦会损伤神经血管束tobecontinued。。。