神内+脑梗塞

教学药历首页建立日期：2016年2月23日建立人：郑新阔姓名性别出生日期住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族汉族工作单位家庭电话手机联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg156/91mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无任何不良嗜好。主诉和现病史：主诉：右下肢活动不灵1天患者昨日无明显诱因出现右下肢活动不灵，表现走路笨拙，轻度头胀，无恶心呕吐，自测血压160/90mmHg。病来无发热，无抽搐，无意识障碍，无饮水呛咳及吞牙困难，无视物双影，二便正常。查体：体温36.3℃，血压156/91mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，心肺腹查体未见确切异常。神经系统查体：神志清，语言清，查体配合，额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，鼻唇沟对称，示齿口角不歪，伸舌居中，颈软，右下肢肌力4级，余肢体肌力五级，四肢腱反射正常，指鼻、轮替正常，跟膝胫实验右侧欠稳准，左手指鼻、轮替动作笨拙，双侧巴彬斯基征阴性。辅助检查：头MRI：多发脑梗塞；脑白质变性。既往史：脑梗塞病史多年，遗留左手活动欠灵活；高血压3级病史3年，最高达180/100mmHg,平日口服“非洛地平”片，血压控制一般；肝囊肿病史一年；主动脉瓣脱垂病史1年；冠心病-缺血性心肌病病史2年，平日口服“单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片”；颈椎病病史2年。阿奇霉素过敏。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。既往用药史：口服“非洛地平”片，每次2.5mg（1片），每日2次；口服“单硝酸异山梨酯缓释”片，每次60mg（1片），每日1次；口服“酒石酸美托洛尔”片，每次两片，每日2次。家族史：生于沈阳市大东区，久居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无吸烟史，无饮酒史。结婚数年，配偶健在。月经史：初潮年龄13岁，4~6天/20~30天，绝经年龄50岁。生育史不明。家族中无传染病及遗传病史。过敏史：阿奇霉素过敏。药物不良反应及处置史：1.静滴长春西汀注射液出现心慌胸闷症状，停用后立即缓解。2.自觉静滴谷红、醒脑静注射液心慌，停用两种药物后恢复。3.自觉静滴红花黄色素氯化钠注射液出现心慌胸闷症状，停用后恢复。辅助检查：1.头CT未见低密度灶。2.头MRI提示多发脑梗塞；脑白质变性。3.心脏彩超主动脉瓣退行性变，主动脉瓣轻度反流，左心室收缩正常，舒张正常。4.肝胆脾胰彩超提示肝囊肿、脂肪肝。5.双颈动脉彩超提示颈动脉粥样硬化伴斑块。6.平均细胞血红蛋白浓度为356.7pg，偏高。7.血钠148nmol/L。入院诊断：1.脑梗塞2.高血压3级3.冠心病-缺血性心肌病出院诊断：1.脑梗塞2.高血压3级3.冠心病-缺血性心肌病初始治疗方案及分析：1.初始治疗方案：表格（根据具体病例需要的内容调整）药物作用药物名称剂量给药方式不良反应活血、化瘀、通脉。红花黄色素氯化钠注射液80mg静滴少数患者发生头晕、头昏、头胀痛。周身瘙痒、皮疹。缓解脑血管疾病引起的后遗症、水肿等。曲克芦丁脑蛋白水解物注射液200mg静滴偶可发生寒颤、轻度发热等反应。个别发生过敏性皮疹。抗血小板聚集。阿司匹林肠溶片100mg口服胃肠道不适、哮喘。出血等。降血脂。阿托伐他汀片20mg口服胃肠道不适、头疼、皮疹、视觉听觉障碍等。益气活血、息风通络。治疗脑梗塞后遗症。蛭蛇通络胶囊2g口服不详改善脑供血。艾地苯醌片30mg口服主要有过敏反应、皮疹、恶心、食欲不振、腹泻、兴奋、失眠、头晕等。偶见白细胞减少、肝功能损害。扩冠。单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服头痛，1~2周后消失、反射性心动过速、头晕和晕厥。降压。非洛地平缓释片5mg口服轻微至中度的踝部水肿（与计量相关）、高血糖（少见）。降压，降低心替米沙坦片40mg口服常见：感染症血管风险。状（例如泌尿道感染，包括膀胱炎）、上呼吸道感染包括咽炎及鼻窦炎。2.初始治疗方案分析：依据病史、症状、体征及辅助检查，患者脑梗塞、高血压3级、冠心病-缺血性心肌病诊断明确，给予改善脑循环，营养神经，抗血小板聚集，改善心肌缺血，降脂稳定斑块，扩冠及对症治疗。清淡饮食保证充足睡眠。患者入院后血压很高且患者平日自服“非洛地平”降压治疗，血压控制一般，需考虑立即给予降压药进行降血压治疗。药物治疗日志2月29日入院第1天病情：无明显诱因出现右下肢活动不灵，表现走路笨拙，轻度头胀，无恶心呕吐，血压156/91mmHg，病来无发热，无抽搐，无意识障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，无视物双影，二便正常。用药：红花黄色素氯化钠注射液80mg，1/日，静滴；曲克芦丁脑蛋白水解物注射液200mg，1/日，静滴。分析：依据病史、症状、体征及辅助检查，患者脑梗塞、高血压3级、冠心病-缺血性心肌病诊断明确，给予改善脑循环，营养神经，抗血小板聚集，改善心肌缺血，降脂稳定斑块，扩冠及对症治疗。曲克芦丁脑蛋白水解物具有抗血小板作用；红花黄色素氯化钠具有活血化瘀通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。3月1日入院第2天病情：患者今日病情稳定，测血压160/80mmHg。无不良主诉，精神状态良好，饮食睡眠正常。用药：红花黄色素氯化钠注射液80mg，1/日，静滴；曲克芦丁脑蛋白水解物注射液200mg，1/日，静滴；阿司匹林肠溶片100mg，口服，1/日；阿托伐他汀钙片20mg，口服，1/晚；蛭蛇通络胶囊2g，口服，3/日；艾地苯醌片30mg，口服，3/日单硝酸异山梨酯缓释片40mg，口服，3/日；非洛地平缓释片5mg，口服，1/日。分析：曲克芦丁脑蛋白水解物、阿司匹林肠溶片都具有抗血小板作用，二者联用不良反应较小且药效增强；红花黄色素氯化钠具有活血化瘀通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛；蛭蛇通络胶囊可减轻脑梗塞带来的后遗症；艾地苯醌片改善脑部供血；单硝酸异山梨酯缓释片可用于冠心病的长期治疗、预防血管痉挛型和混合型心绞痛，也适用于心肌梗死后的治疗及慢性心衰的长期治疗；非洛地平缓释片可以减低血压；患者检查结果中血脂偏高，考虑高血脂是脑梗塞的危险因素，给予患者降血脂治疗，应用的药物是阿托伐他汀钙。相同剂量的阿托伐他汀钙片（立普妥）和（可定）瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白胆固醇的疗效比较而言，瑞舒伐他汀更强一些。但是，瑞舒伐他汀的临床使用时间和经验不如阿托伐他汀多。安全性上，似乎阿托伐他汀更好，但安全性的循证研究结果各有不同。故采用阿托伐他汀。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。3月2日入院第3天病情：患者今日血压160/90mmHg，右下肢无力加重，精神状态可，饮食及睡眠正常，二便正常。用药：用药同前；新加替米沙坦片40mg，口服，1/日。分析：替米沙坦用于进一步降低血压监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。3月4日入院第5天病情：.患者右下肢活动不灵有所改善，测血压140/80mmHg。用药：用药同前；新加长春西汀注射液20mg，静滴，1/日；谷红注射液10ml，静滴，1/日。分析：长春西汀注射液可进一步改善脑梗塞带来的后遗症；谷红注射液用于治疗脑血管疾病如脑供血不足、脑血栓、脑栓塞及脑出血恢复期。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。3月6日入院第7天病情：患者目前右下肢活动不灵有所改善，测血压150/80mmHg，静滴长春西汀出现心慌胸闷症状，停用后缓解。用药：用药同前；停用长春西汀注射液，给予谷红注射液。分析：同上。监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。3月9日入院第10天病情：患者目前右下肢活动不灵有所改善，测血压140/80mmHg，精神状态可。患者自觉静滴谷红、醒脑静注射液心慌，停用此两种药物。用药：用药同上。分析：同上监护：内科常规二级护理；低盐低脂饮食；患者用药期间未出现不良反应，用药安全。针对患者个人情况，个体化治疗。药物治疗总结嘱患者出院后注意休息，低盐低脂饮食，注意观察血压变化，适当锻炼身体，出院后2周复诊，病情变化门诊随诊。建议用药:阿司匹林肠溶片100mg1/日（牙龈出血，黑便出现，立即停药）；阿托伐他汀20mg，口服，1/晚；蛭蛇通络胶囊2g，口服，3/日。临床带教教师评语对完整教学药历的评语带教教师签名年月日校内带教教师评语对完整教学药历的评语带教教师签名年月日附脑梗塞【定义及分型】脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。【临床表现】脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：（1）主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。【临床分型、分期】脑梗死部位临床分类（1）腔隙性梗死脑梗死的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。【脑梗塞的治疗及支持治疗】1.急性期一般治疗治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。2.脑水肿的治疗（1）甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。（3）利尿性脱水剂如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。（4）肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用。3.急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。（1