心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历

教学药历建立日期：2019年1月26日建立人：姓名性别男出生日期1948年10月08日住院号住院时间：2019年1月26日出院时间：2019年2月28日籍贯：民族：汉族职业：退休联系电话：联系地址：身高(cm)170体重(kg)75血压mmHg155/85不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒史，否认有药物依赖。主诉：发现血压升高10年，活动后心慌胸闷3月。现病史：10年前体检发现血压升高，血压142/89mmHg，未口服药物规范治疗，常常至社区医院监测血压，波动在150/70mmHg左右，未予以处理；3月前患者出现活动后心慌、胸闷，持续约几分钟，休息后可缓解，无胸闷胸痛，同时血压波动在150-160/70-80mmHg，伴左侧头部不适感，无头痛头晕，无恶心呕吐，无颈部僵硬，无规律，1周前因用力排便后出现左眼结膜充血导致毛细血管破裂，门诊就诊时测血压左上臂180/100mmHg，右上臂200/100mmHg，为求进一步就诊，门诊拟“高血压病3级、极高危”收住入院，病程中无头痛头晕、无咳嗽咳痰，无下肢浮肿，精神可，饮食可，睡眠可，大便不规律，小便正常，近期体重无慢性增减。查体：血压155／85mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。辅助检查：患者四月于省立医院行常规体检提示：收缩压偏高：150/68mmhg。甲状腺B超提示甲状腺两叶低回声结节。尿蛋白：2+。心电图：室性早搏，左前分支阻滞。既往病史：高血压病10年，未服药治疗；高脂血症10年，未治疗；痛风病史5年，口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗，疗效可；多发性腔隙性脑梗塞5年、未服药治疗；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，11年前因胆囊结石行“腹腔镜下胆囊摘除术”。否认、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：5年前口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗痛风个人史及家族史：生于安徽省，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史.伴发疾病与用药情况：高脂血症（未用药治疗）、腔隙性脑梗死（未用药治疗）、痛风（苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗）过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症高血压病3级（极高危）腔隙性脑梗死痛风出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛高脂血症高血压病3级（极高危）颈动脉狭窄动脉粥样硬化(伴板块形成)多发性脑梗死痛风初始治疗方案:1、积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋白、高血压5项、心电图、心脏彩超、血管彩超、肾上腺检查等。2、完善相关检查，明确冠心病诊断，现暂予以降压、调脂稳斑、降尿酸等对症支持治疗。初始治疗药物：降压(原研)非洛地平缓释片5mgpoQD2019.01.26-02.06左旋氨氯地平片2.5mgpoQD2019.02.06-02.08降尿酸苯溴马隆胶囊50mgpoQD2019.01.26-02.06非布司他片20mgpoQD2019.01.26-02.06碳酸氢钠片(SB片)0.5gpoTID2019.01.26-02.06调脂稳斑阿托伐他汀钙片10mgpoQN2019.01.26-01.29阿托伐他汀钙片(原研类)20mgpoQN2019.01.29-02.08初始治疗方案分析：该患者为老年男性，有高血压（3级，极高危）、高脂血、痛风和腔隙性脑梗死病史，入院后予以非洛地平缓释片进行降压，苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠片降尿酸；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。针对高血压：根据《中国高血压防治指南2018》，高血压治疗方案包括生活方式干预及药物治疗。认真改变不良生活方式，限盐、限烟酒、合理膳食、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡、控制体重，有利于预防和控制高血压。降压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。该患者为高血压（3级，极高危）应该在生活方式干预的基础上立即进行降压药物治疗。指南中强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件做主要的原因。结合该患者为老年男性同时合并腔隙性脑梗死、冠心病、心绞痛，如能耐受，争取将血压控制在140/90mmHg。药物选择应该考虑心血管危险因素、靶器官损害、伴随的临床疾患、依从性和禁忌症等方面进行。指南中推荐：2级高血压及以上或高危人群往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物。该老年患者高血压3级，极高危，伴有多种基础疾病，考虑降压目标达标，初始选择两种小剂量降压药物是适宜的。患者高血压伴有腔隙性脑梗塞，可选用利尿剂，二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB，但考虑该患者有痛风病史，升尿酸类利尿剂氢氯噻嗪禁用。故可选用二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB。患者可能有心绞痛，冠心病，β受体阻滞剂、CCB可以降低心机耗氧量，减少心绞痛发作，应作为高血压伴心绞痛的首选。若血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB。但指南中指出，除非患者确诊心绞痛、冠心病，否则不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。权衡利弊后，该患者可选用二氢吡啶类CCB、+ACEI/ARB，等冠脉CTA明确诊断后在调整是否加用β受体阻滞剂。结合以上情况，老年患者、有腔隙性脑梗塞、心绞痛，冠心病、痛风。一方面要要考虑降压的有效性，另一方面考虑降压的安全性以及对其他靶器官损害的保护作用。如果要用联合方案，ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB联合降血压治疗可能是适宜的。一方面ACEI/ARB阻止血管紧张素II（AngII）的生成发挥降压作用，同时具有全面保护心、脑、肾等靶器官的作用。CCB类药物的加入，一方面主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道扩张血管增加降压效果，另一方面可以通过松弛冠状动脉抗心绞痛，延缓或减轻动脉粥样硬化。此外CCB产生的踝部水肿，可被ACEI/ARB抵消。短效CCB会出现反射性心率加快，故应尽量选择长效制剂，其降压平稳，持久有效，不良反应小，患者顺应性高。需要注意的是美国心脏病协会（AHA）以及美国心脏学会（ACC）公布的高血压指南中强调ACEI类药物推荐用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、脑卒中等高血压患者中，而ARB类药物未被推荐。由于ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，故药师建议如果患者能够耐受ACEI，最好选用ACEI+二氢吡啶类CCB联合降血压。该治疗方案给予非洛地平缓释片5mgpoQD小剂量降压，用法用量适宜，但该患者有联合应药降压指征，药师建议非洛地平缓释片联合ACEI类药物联合降血压。结合该患者入院时eGFR81ml/min.1.73m2，有肾功能损伤，如果患者使用ACEI类药物需要监测血钾和肌酐。指南中指出鉴于高血压是一种心血管综合征，不仅需要关注血压，还需要关注其他靶器官损害，比如血管病变；多重危险因素：例如血脂、血糖；而且结合具体的病人来看，考虑有腔隙性脑梗死，血脂异常，冠心病、心绞痛，需要进行抗动脉粥样硬化治疗。通过多重危险因素的干预，才能够使病人最终达到降压达标，降脂达标从而减少远期心血管事件的风险。治疗目标包括：血压达标，加强靶器官保护-心脏，预防脑卒中、冠心病-抗动脉粥样硬化、血栓形成。遂可以给予非洛地平缓释片联合ACEI药物降压，ACEI类药物同时有抑制心肌重构，保护心脏的作用。他汀类药物调脂及稳定斑块，阿司匹林可用于心血管疾病高危人群一级预防，结合该患者高血压（3级，极高危）伴有腔隙性脑梗塞、血脂异常，应归为心血管疾病高危人群，有使用阿司匹林的指征。建议治疗方案中加用阿司匹林预防心血管疾病。针对高甘油三酯症：根据中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版），临床上根据个体动脉粥样硬化心血管疾病危险程度（ASCVD），决定是否启动药物调脂治疗。将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。他汀类能显著降低血清TC和LDL-C，也能降低血清TG水平和轻度度升高HDL-C水平；同时延缓斑块进展，稳定斑块和抗炎等有益作用，从而减少心脑血管事件的发生和进展，预防心脑血管事件的发生。结合国内血脂指南及临床研究，对于TG重度升高（≥5.7mmol/L）首选贝特等药物。而对于TG轻中度升高（2.3－5.6mmol/L）时治疗目标是降低ASCVD风险，首选他汀治疗。若结合该患者，入院后血脂甘油三酯2.32mmol/L有轻度升高，其他血脂指标正常，诊断为高甘油三酯血症。那么对于应用他汀治疗LDL-C达标后应强化生活方式干预，通过有氧运动、减重等来改善患者的「土壤」，而非去「修剪树枝」。该患者高血压10余年（高血压3级，极高危），具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义。调脂达标值应最好控制在LDL-C＜1.8mmol/L，起始宜应用中等强度他汀。阿托伐他汀推荐剂量10-20mg，他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增多。因此给予该患者阿托伐他汀钙片10mgqn，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果，用法用量也适宜。针对腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死多有高血压病史，急性或亚急性起病，多无意识障碍，症状较轻或无症状，常见单纯感觉性卒中或单纯运动型偏瘫。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出：一、积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。包括1、血压管理：脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg。2、调脂治疗：早期应用他汀类药物调脂和稳定斑块，血脂控制的目标值LDL-C1.8mmol/l。3、控制血糖：对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件，推荐HbA1c治疗目标为7%。4、戒烟，适度饮酒。5、睡眠呼吸监测：推荐对合并有睡眠呼吸事件的脑卒中或TIA患者进行多导睡眠图的监测。6、控制同型半胱氨酸水平：高同型半胱氨酸血症可增加脑卒中的风险，轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。7、其他合理膳食、增加运动、控制体重。二、抗血小板治疗：对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。三、抗凝治疗在诊断为房颤诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。监测INR的推荐指标为2.0～3.0。四、颈动脉狭窄的干预轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，必要时可考虑行外科手术。结合该患者高血压（3级，极高危）、高脂血症应归为脑卒中极高危人群，提倡采用他汀类药物调脂稳定斑块，抗血小板药物抗血栓二级预防脑卒中，在此基础上可以酌情选用改善脑循环、脑保护的药物。此次患者主左侧头部不适感，遂药师建议予以丹参、川芎嗪等扩管，改善脑血流；胞二磷胆碱、依达拉奉、脑复康等营养脑神经。针对痛风：痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成等。治疗方案括1、生活方式干预：限制饮酒及戒烟，减少高嘌呤食物的摄入，如内脏、海鲜等；控制肉类食用；大量饮水（每天饮水量大于2000ml）；控制体重；合理膳食和规律作息。2、药物治疗：降尿酸药物：主要有抑制尿酸生成的别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的苯溴马隆。急性关节炎期痛风：秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等。碱化尿液：尿液PH6,可用碳酸氢钠中和尿酸，维持尿PH在6.2-6.9。治疗目标尽量控制在300umol/L以下。再结合患者自5年前发现有痛风一直