药历

临床药历建立日期：2016年11月12日建立人：XXX姓名:XXX性别:男年龄:61岁出生日期:1955年03月22日住院号:164911籍贯:吉林省XX市民族:XX工作单位:-电话:133XXXXXXXX邮编:XXXXXX联系地址:吉林省XX市XX镇住院时间:2016年11月08日出院时间:2016年11月10日住院天数:2天身高:169cm体重:76kg体重指数:26.61kg/m2血型:未查血压:170/100mmHg体表面积:1.96m2主诉和现病史：主诉：肢体活动不灵4年，加重伴言语障碍1天。现病史：该患者于4年前出现左侧肢体活动不灵，在延边医院诊断治疗，好转出院，生活能够自理，病人于昨夜晚间16：30许感觉肢体活动不灵加重，并有言语不清，自行口服药物（具体不详），无明显好转，今日来我院，经急诊检查后以“脑梗死”收入住院，病程中，神志清楚，无发热，无抽搐，无尿便障碍；查体：体温36.8℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，急性病容，轮椅推入病房，口唇无发绀，胸廓正常，双肺呼吸音正常，无啰音。心界正常，心率87次/分，心律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，肝未触及，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，言语不流利，构音障碍，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，双侧额纹及鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌偏右，悬雍垂偏右，咽反射消失，四肢肌张力略增高，四肢肌力4级，右侧肢体腱反射减弱，双侧病理征阳性。辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。既往病史：既往“高血压”病史4年；“脑梗死”病史4年，“糖尿病”病史1年；“冠心病”病史1年；不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：不吸烟，偶有饮酒，可饮半斤；月经及婚育史：已婚，爱人健在，育有1子1女，身体健康。家族史：无特殊家族遗传性疾病史。既往用药史：不详。过敏史：否认。不良反应及处置史：否认。入院诊断：1．脑梗死2.高血压病2级（很高危险组）3．2型糖尿病出院诊断：1．脑梗死（脑干）2．高血压病2级（很高危险组）3．2型糖尿病初始治疗方案用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间改善循环疏血通注射液6mlIvgttQd11.08-11.09棓丙酯注射液180mgIvgttQd11.08-11.09尤瑞克林0.15pnaIvgttQd11.08-11.09修复神经脑苷肌肽注射液6mlIvgttQd11.08-11.09初始治疗方案分析：治疗方面采取改善循环、修复神经治疗。初始药物治疗监护计划：监测其他可能产生不良反应的药物。其他主要治疗药物用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间改善循环奥扎格雷钠氯化钠注射液100mlIvgttQ12h11.08-11.10修复神经依达拉奉30mgIvgttQ12h11.08-11.10营养神经甲钴胺1mgIvQd11.08-11.10降压拜阿司匹林片100mgPoQd11.08-11.10降脂阿托伐他汀钙片20mgPoQd11.08-11.10药物治疗日志2016.11.08一、一般情况该患者于4年前出现左侧肢体活动不灵，在延边医院诊断治疗，好转出院，生活能够自理，病人于昨夜晚间16：30许感觉肢体活动不灵加重，并有言语不清，自行口服药物（具体不详），无明显好转，今日来我院，经急诊检查后以“脑梗死”收入住院，病程中，神志清楚，无发热，无抽搐，无尿便障碍；查体：体温36.8℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，急性病容，轮椅推入病房，口唇无发绀，胸廓正常，双肺呼吸音正常，无啰音。心界正常，心率87次/分，心律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，肝未触及，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，言语不流利，构音障碍，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，双侧额纹及鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌偏右，悬雍垂偏右，咽反射消失，四肢肌张力略增高，四肢肌力4级，右侧肢体腱反射减弱，双侧病理征阳性。二、辅助检查心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。三、治疗方案及用药分析治疗方案用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间改善循环疏血通注射液6mlIvgttQd11.08-11.09棓丙酯注射液180mgIvgttQd11.08-11.09尤瑞克林0.15pnaIvgttQd11.08-11.09修复神经脑苷肌肽注射液6mlIvgttQd11.08-11.09分析：改善循环，营养神经，对症支持。四、药学监护计划患者老年男性，急性起病，监测其他可能产生不良反应的药物。2016.11.08XX市人民医院药剂科XXX2016.11.09一、一般情况患者病情加重，出现右侧肢体活动不灵，言语障碍加重。查体：血压：140/90mmHg。口唇无发绀，胸廓正常，双肺呼吸音正常，无啰音。心界正常，心率80次/分，心律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，肝未触及，脾未触及。双下肢无水肿。构音障碍，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，双侧病理征阳性。转上级医院治疗。二、辅助检查心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。延边医院头部MRI提示脑干新发梗死。：糖化血红蛋白:6.9%（全血）(↑)。MB3血粘度低切=120:3.50mg/L(↓)；甘油三酯(TRIG):2.28mmol/L(↑)；钙:2.0mmol/L(↓)；葡萄糖:7.35mmol/L(↑)。三、治疗方案及用药分析治疗方案用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间改善循环奥扎格雷钠氯化钠注射液100mlIvgttQ12h11.08-11.10修复神经依达拉奉30mgIvgttQ12h11.08-11.10营养神经甲钴胺1mgIvQd11.08-11.10降压拜阿司匹林片100mgPoQd11.08-11.10降脂阿托伐他汀钙片20mgPoQd11.08-11.10分析：改善循环，营养神经，对症支持治疗。四、药学监护计划监测其他可能产生不良反应的药物2016.11.09XX市人民医院药剂科XXX药物治疗总结患者老年男性，以“肢体活动不灵4年，加重伴言语障碍1天”为主诉入院现病史：该患者于4年前出现左侧肢体活动不灵，在延边医院诊断治疗，好转出院，生活能够自理，病人于昨夜晚间11月7日16：30许感觉肢体活动不灵加重，并有言语不清，自行口服药物（具体不详），无明显好转，今日来我院，经急诊检查后以“脑梗死”收入住院，病程中，神志清楚，无发热，无抽搐，无尿便障碍；患者入院两天以来，给予改善循环，营养神经，对症支持治疗。治疗效果不佳，病情加重，病人及家属要求转入到上级医院进一步诊治，给予办理出院手续。2016.11.09XX市人民医院药剂科XXX