77传染病和寄生虫病

第十四章传染病和寄生虫病一、基本要求[190]二、形态观察指导[190]（一）结核病[190]1．肺结核病[190]2．肺外结核病[193]（二）麻风[196]（三）伤寒[197]（四）细菌性痢疾[199]（五）钩端螺旋体病[200]（六）流行性出血热[201]（七）梅毒[201]（八）阿米巴病[205]三、专业词汇[223]四、相关基础医学课程综合复习参考纲目[224]一、基本要求（一）掌握结核病（肺内：原发性、继发性；肺外）、麻风、伤寒、细菌性痢疾、梅素、淋病、艾滋病、尖锐湿疣等传染病1和阿米巴病、血吸虫病等寄生虫病2的病因、发病机制、病变、病理与临床联系。（二）熟悉钩端螺旋体病、流行出血热、主要深部真菌病的病因、发病机制、病变、病理与临床联系。二、形态观察指导（一）结核病[结核病3的病变性质？]1．肺结核病41）肺原发综合征5[概念？肉眼形态特点？与继发性肺结核病的比较？]肉眼小儿肺。于肺的剖面上，在上叶下部（或下叶上部）近胸膜处见一大致圆形的干酷样坏死灶，灰白或淡黄色、致密、干燥，直径约1cm；支气管周围的淋巴结肿大，其剖面也显干酷样坏死，即肺门淋巴结结核病[病理意义和临床意义？]。在肺原发灶与肺门淋巴结结核病之间发生肺内结核性淋巴管炎（肉眼上不易观察到）。[注意观察：肺内是否还呈现与原发综合征有关的其他病变？]2）肺粟粒性结核病6[病原菌的来源及其播散方式？肉眼形态特点？慢性粟粒性结核病的概念？]肉眼多为小儿肺[原因？]。肺表面和剖面上呈现许多粟粒大小、灰白色结节，弥漫性分布，有的彼此融合。镜下-47用肉眼观察切片时，于蜂窝状肺组织的背景中可见散在的细小病灶，即结核小结或结核结节7。低倍镜下：少数结节成于上皮样细胞团，其中可见郎罕巨细胞8；多数结节的中央区域为红染（或粉染）、无结构的干酪样坏死，其周围为上皮样细胞。高倍镜下：上皮样细胞的胞核大致呈放射状排列，核形椭圆或为不规则的杆状（或哑铃状、鼓锤状等），染色质细致、淡染，胞浆丰富、粉染、边界不清。在上皮样细胞与干酪样坏死之间可见郎罕巨细胞。该巨细胞很大，胞核很多并呈马蹄铁样排列，胞核形状和上皮样细胞者相似。结核结节的边界一般较清楚，结节周围常有一些淋巴细胞浸润。多个结核结节常融合成较大的病灶。3）脾粟粒性结核病[属于何种粟粒性结核病？结核杆菌扩散途径？]肉眼小儿的脾脏。脾的表面和剖面上均见许多粟粒大、灰白色结节，弥漫性散在。4）局灶性肺结核病9（肺尖结核病10）肉眼成人肺。肺尖区域呈现直径大约0.5~1cm的近圆形干酷样坏死灶，继发钙化。病灶围以较明显的纤维组织，边界清楚。5）浸润性肺结核病11肉眼成人肺。肺上叶上方（大致相当于锁骨下区域）呈现一个较大的干酷样坏死灶，边界不太清楚[原因？镜下病变特点？]，干酷样坏死物咯出后可致急性空洞形成。6）肺结核球（肺结核瘤）12[结核球的概念？好发部位？形态特点？结局？临床意义？]肉眼成人肺的一叶（为手术切除标本）。其剖面上呈现一个体积较大的干酷样坏死灶，边界清楚，有较厚的纤维组织包绕，病变直径多为2~5cm。7）干酷样肺炎13肉眼成人肺。大片肺组织（一个或一个以上肺大叶，或一个大叶的大部分）发生干酷样坏死、变实，可见大不不等、边缘不整齐的急性空洞）。镜下-48干酪样肺炎是一种经支气管树急性播散的以渗出、变质（干酪样坏死）为主的结核病变。肺泡腔内有大量渗出物，其中有许多巨唾细胞，一些巨噬细胞的胞浆呈空泡状（与其吞噬结核杆菌有关）。渗出物继发干酪样坏死（均质、红染或粉染的颗粒性无结构物质）；在坏死或渗出物附近偶见上皮样细胞，但是很少见到增生的结核结节。8）慢性纤维空洞性肺结核病14肉眼成人肺。于肺上叶（常为右肺上叶[原因？]）呈现较大的不规则形空洞，空洞壁纤维性增厚，提示为慢性空洞。空洞周围的肺组织和其他肺组织可呈现大小不等、新旧不一的病变，有的发生了干酪样坏死。肺组织因纤维化而实变、质硬、缩小和变形。胸膜也纤维性增厚。[慢性结核性空洞的镜下形态？并发症和临床意义？流行病学意义？]9）硬化性肺结核病15（肺硬化16）肉眼成人肺。呈慢性经过的结核病，总会引起纤维组织增生。慢性纤维空洞性肺结核病最终可因这种广泛性纤维化而发生肺硬化：肺体积缩小、质硬、变形；胸膜增厚，其脏层与壁层纤维性粘连，致胸腔闭锁。2．肺外结核病17[好发部位？]1）肠结核病18[感染途径？好发部位？肉眼类型：原发性和继发性？病理与临床联系？]肉眼溃疡型肠结核病。回肠粘膜呈现一个或数个与肠的长轴垂直的环形溃疡，边缘不整齐，底部可深达肌层以至穿透浆膜层[后果？]与病变粘膜相应的浆膜面呈现纤维素性渗出，还可见到细小、散在的结核病灶[临床意义？]。溃疡愈合后，形成环形的瘢痕[后果？]。增生型肠结核病。标本为回盲肠袢。肠粘膜呈多数息肉状增生，肠壁增厚，肠腔狭窄[临床意义？]。（2）结核性脑膜炎19[感染途径？病变？后果？病理与临床联系？]脑膜血管充血，脑底部有灰白色混浊胶样渗出物覆盖，脑表面可见细小、散在的结核病灶。（3）脑结核球20[感染途径？意义？病变？病理与临床联系？]脑实质内呈现境界清楚的圆形干酪样坏死灶，可多发性，多近于脑表面。4）肾结核病21[感染途径？后果？病变？病理与临床联系？]肉眼肾体积增大，表面呈多结节状。肾实质内显示多处干酪样坏死灶，其中一些干酷样坏死继发液化并经尿路排出，因而形成空洞。空洞表面被覆干酪样坏死。肾盏、肾盂和输尿管也受累及，输尿管因而增粗、管腔狭窄。5）脊柱结核病22[感染途径？后果？]肉眼腰段脊柱因发生结核病变而向后突出（驼背畸形）。该处腰椎椎体等骨质因干酪样坏死而遭到破坏，相邻的病变椎体融合。在脊柱的纵剖面上呈现干酷样坏死灶。6）淋巴结结核病（结核性淋巴结炎）23[好发部位？感染途径？病变特点？]肉眼标本为一组肿大、粘连的淋巴结，切面上呈现干酪样坏死。7）附睾和睾丸结核病附睾通常首先受累及：附睾肿大，形似香肠，继发干酪样坏死。睾丸结核病多继发于附睾结核病。（二）麻风[麻风24的病原体？传染途径？病变类型及其与机体免疫状况的关系？]1．结核样型麻风25肉眼皮疹。面部、四肢、肩背和臀部等处呈现境界清楚、不规则形斑疹，或为中央稍下陷的丘疹。肉眼外周神经。耳大神经、尺神经、桡神经、腓神经、胫神经易受累及，增粗、变硬，引起有关部位感觉、运动和营养的障碍，严重者可致鹰爪手、垂腕、垂足、肌肉萎缩和足底溃疡等。镜下皮疹切片。真皮内呈现数个结核样肉芽肿小结节，其中偶见郎罕巨细胞，不见或很少发生干酪样坏死；结节外周有淋巴细胞浸润。该小结节贴近表皮，或围绕神经、皮肤附件（毛囊、汗腺、皮脂腺）。2．瘤型麻风26[流行病学意义？]肉眼面部皮肤呈现结节隆起性病变，形如狮面，称为“狮容”。镜下皮肤切片。真皮内呈现大量泡沫细胞团，其间混杂少量淋巴细胞。泡沫细胞是由巨噬细胞吞噬大量麻风杆菌后形成的，又称“麻风细胞”。该病变围绕小血管和皮肤附件，但不与表皮直接接触。（三）伤寒[伤寒27的病原体？传染途径？发病机制？病变（回肠？全身？）？病理与临床联系？并发症？结局？]镜下-49标本为回肠。低倍镜下，肠壁淤血、水肿。找见淋巴滤泡后，换中倍、高倍镜观察。高倍镜下，见大量巨噬细胞增生，团聚成伤寒肉芽肿（伤寒小结）。巨噬细胞体积大，胞核圆形或肾形，染色质细致、淡染；胞浆丰富、粉染，胞浆中有被吞噬的淋巴细胞、红细胞等，又称伤寒细胞。肉眼标本为回肠。髓样肿胀期。粘膜面呈现肿大、隆起的集合淋巴滤泡（大，椭圆形）和弧立淋巴滤泡（小，圆形）。肿大的集合淋巴滤泡，其长轴与肠的长轴平行，表面不平如脑回样。[镜下病变？]肉眼标本为回肠。坏死期。髓样肿胀的淋巴滤泡及其表被的粘膜发生坏死[原因？]。坏死组织呈灰白色、污秽，有时呈胆汁着色。肉眼标本为回肠。溃疡期。淋巴滤泡处的坏死组织脱落，形成溃疡。发生于集合淋巴滤泡处的溃疡较大、椭圆形，与肠的长轴平行；发生于弧立淋巴滤泡者为较小的圆形。溃疡边缘稍隆起，底部不平且常可深达肌层、浆膜层。[本期病变在伤寒病程中的发生时间？后果？]（四）细菌性痢疾[细菌性痢疾28的病原体？传染途径？病变？病理与临床联系？]1．急性细菌性痢疾镜下-50大肠。大肠粘膜表层坏死，大量纤维素渗出；渗出的纤维素网织坏死的粘膜组织、火细胞（主要为嗜中性白细胞）、红细胞和细菌等形成“假膜”，被覆于肠粘膜表面（假膜性肠炎29）。粘膜下层淤血、水肿、炎细胞渗出。肉眼结肠呈现假膜性炎症（假膜性肠炎）。污秽的糠皮样膜样物弥漫地附着于粘膜表面，几乎不见正常的肠粘膜。肉眼结肠呈现溃疡性病变（溃疡性肠炎）。粘膜表面多发性溃疡形成：溃疡大小不等，地图样不规则形，一般较浅。溃疡间的粘膜淤血、水肿，可有假膜被覆。2．中毒性细菌性痢疾30[临床特点？病变？]肉眼结肠粘膜炎症不明显，增生的集合淋巴滤泡和孤立淋巴滤泡突起于粘膜表面（滤泡性肠炎），粘膜淤血、水肿。（五）钩端螺旋体病[钩端螺旋体病31的病原体？传染途径？病变？发病机制？病理与临床联系？]1．肺出血肉眼肺出血（由点状至弥漫性）、肿胀、实变。2．肝坏死镜下肝细胞变性（水肿、脂肪变）、坏死和再生，星状细胞增生等，肝窦Disse腔隙扩大，肝细胞索离散，肝细胞、星状细胞胞浆内可见钩端螺旋体。3．脑中等动脉炎[累及脑底动脉的干支，主要是大脑中动脉和大脑前动脉。]镜下动脉内膜增生、管腔狭窄，引发脑缺血、梗死（软化）。（六）流行性出血热[流行性出血热32的病原体？传染途径？发病机制？病变？病理与临床联系？]肉眼/镜下心脏：右心房、右心耳心内膜下弥漫性出血（具有病理诊断意义）；镜下：心肌退变，间质淤血、水肿、出血和少量淋巴细胞、单核细胞浸润。肾脏：肿大，淤血和点状出血，髓质尤其明显；锥体处可发生梗死；镜下：肾小球淤血，间质水肿、出血，肾小管上皮细胞变性、坏死。垂体：前叶出血、坏死（具有病理诊断意义）。（七）梅毒[梅毒33的病原体？传染途径？病变？病理与临床联系？]1．第一期梅毒[发生部位？]肉眼外生殖器硬性下疳34。阴茎头、阴唇、子宫颈等处的水疱破溃后形成质硬、边缘高起、基底较干净的溃疡。局部（腹股沟）引流淋巴结肿大。[镜下病变？临床意义？]2．第二期梅毒1）皮疹[发生时间？部位？]肉眼皮肤斑诊或丘疹，常见于躯干、四肢、掌心、足心等处皮肤。[镜下病变？临床意义？]2）扁平湿疣肉眼皮肤或粘膜暗红色斑块突起，发生于外阴、肛周、口唇等处。[镜下病变？临床意义？]3．第三期梅毒[发生时间？部位？]1）梅毒性主动脉炎35镜下-51主动脉壁。管壁外膜内的滋养血管（小动脉）周围有淋巴细胞和浆细胞浸润（小动脉周围炎），血管内皮细胞增生并可使管腔闭塞（闭塞性小动脉内膜炎），进而致使主动脉管壁中层的弹力纤维和平滑肌因缺血发生退变，形成许多散在的小瘢痕[后果？]。肉眼主动脉壁。弹力纤维染色，显示主动脉壁中层弹力纤维遭破坏处胶原纤维增生形成小瘢痕。肉眼标本为心脏和升主动脉。升主动脉的内膜呈现树皮样皱纹[原因？]，管腔显著扩张，严重者可形成主动脉瘤36[原因？后果？]。主动脉瓣瓣膜发生关闭不全[原因？所致心脏血流动力学变化？心脏形态的变化？病变？病理与临床联系？后果？]2）树胶肿37[梅毒树胶肿的好发部位？]镜下肝树胶肿。肝组织发生比较彻底的凝固性坏死；于坏死组织中尚可见原有结构（血管等）的残影；在坏死组织的周边有上皮细胞包绕，可见郎罕巨细胞。肉眼肝树胶肿。树胶肿内干酪样坏死处继发纤维化，形成多结节性的分叶肝。肉眼睾丸树胶肿。睾丸内呈现结节状干酪样坏死团块。（3）中枢神经梅毒[累及部位？类型？（脑膜血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨）]镜下麻痹性痴呆。因脑膜血管梅毒（小动脉内膜炎和外膜炎，管腔闭塞）所致大脑皮质和中央灰质梗死，脑皮质（尤其额叶）萎缩，脑室扩张。镜下脊贿痨。脊髓后束（薄束、楔束）因变性而萎缩，可累及后根。[患者下肢本体感觉丧失]。（八）阿米巴病[阿米巴病38的病因？传染途径？发病机制？好发部位？病变？病理与临床联系？]1．肠阿米巴病（阿米巴痢疾）39镜下-52结肠。肉眼观察切片时，可见粘膜呈现口小底宽的烧瓶样溃疡。低倍镜下，溃疡处呈现粘膜液化性坏死，局部渗出性病变