碘对比剂肾病指南及中国专家共识

对比剂肾病contrastmedium-inducednephropathy(CIN)内容2对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识对比剂（contrastmedia,造影剂）3定义以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂”种类X线对比剂钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂MRI对比剂钆对比剂超声对比剂碘对比剂（Iodine-basedCM）4理化性质电离度渗透压分类药动学特点碘对比剂（Iodine-basedCM)5电离度离子型非离子型碘对比剂（Iodine-basedCM)渗透压高渗对比剂（HOCM）1500～2000mOsm/kgH2OI:粒子数=3:2低渗对比剂（LOCM）600～1000mOsm/kgH2OI:粒子数=3:1等渗对比剂（IOCM）290～320mOsm/kgH2OI:粒子数=6:16分类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）碘普罗胺（优维显）300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类7通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290碘帕醇（碘必乐）777碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型间质血管内不进入细胞内分布血浆蛋白结合率2%不能通过正常血脑屏障可通过胎盘屏障代谢体内不代谢排泄主要经肾小球滤过24h内几乎完全排泄（超过90%）极少肝排泄（严重肾功能低下肝排泄增加）不经唾液、泪液、汗液排泄乳汁中分泌很少透析可有效清除水溶性好，低蛋白结合率，中分子半衰期2h内容9对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病定义发病机制危险因素预防碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10多数文献Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%临床试验应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%CIN的发病机制肾血流血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张，随后持续收缩，导致肾小管缺氧损伤在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量减少有关（对氨基马尿酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常HOCM的致血管收缩作用比LOCM强血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研究显示一氧化氮的效用减弱1112CIN的发病机制直接肾小管毒性HOCM造成的肾损伤，肾组织活检的最主要特征为近端肾小管细胞质的空泡形成（局灶性或是弥漫性）对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和/或坏死对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损伤行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿，尿β2微球蛋白的增加造成肾小管重吸收的负担其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化CIN的发病机制13氧化应激氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平增加，提示对比剂可促发氧化应激这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高CIN的发病机制14对比剂的肾脏滞留很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示）比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价值在具有肾损伤和/或年龄73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行CIN的危险因素(ESUR)15患者相关的药物相关的16CIN的危险因素(ESUR)患者相关的慢性肾脏病*（MDRD公式eGFR60ml/min）糖尿病*脱水心功能差充血性心力衰竭（NYHA3-4级）近期心肌梗塞*（24h内）LVEF低*高龄*（70岁）并用肾毒性药物（NSAIDs）其他血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)贫血低血压急性肾损伤易感者多发性骨髓瘤（除外）*独立危险因素CIN的危险因素(ESUR)17药物相关的药物品种药物剂量给药途径用药次数CIN的危险因素(ESUR)18药物品种有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比剂TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal19trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal20CIN的危险因素（ESUR)21药物剂量CIN的发生率与CM剂量相关建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或(CM容积/CLcr)3.7不存在安全剂量对于高危患者低剂量也可引起CIN应用临床诊断所需的最小剂量CIN的危险因素(ESUR)22给药途径动脉应用的风险高于静脉给药剂量相关，如增强CT排除肾脏的胆固醇栓塞eGFR45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分别为0%、2.9%和12.1%CIN的危险因素（ESUR)23用药次数有危险因素的患者避免短期内多次应用CM两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间）CIN的危险因素（中国专家共识）24主要危险标志：基础肾脏滤过功能eGFR60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件肾功能损害eGFR60mL/min（相当于男性血清肌酐1.3mgdL或115umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高高龄糖尿病糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增心力衰竭围手术期血流动力学不稳定肾毒性药物贫血肝硬化累加危险CIN的预防(ESUR)水化（容量扩张）（ESURⅠC）改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小方案生理盐水1.0-1.5ml/kg/hivd用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差0.9%的NS优于0.45%NaCl碳酸氢钠3ml/kg/hivd用药前1h开始，用药结束后改为1.0ml/kg/h持续6h尿液碱化降低自由基的产生重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流大量的氯可引起肾血管收缩25CIN的预防(ESUR)26药物(ESURⅡbA)没有药物可预防CIN不推荐使用药物证据有限、冲突、阴性非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂有潜在益处，需要更多证据NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素CIN的预防(ESUR)血液透析（ESURⅢA）可清除CM，但不能预防CIN不推荐预防性血液透析血液滤过(ESURⅡbB)高危病人（CKD5期，ICU）应用27CIN的预防(ESUR)28停用肾毒性药物（ESURⅡaC)联用肾毒性药物增加CIN的发生率袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂ACEI（结论有冲突）对有CIN风险患者停药时需权衡利弊CIN的预防（中国专家共识）水化口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小