51肝硬化

肝硬化Cirrhosis南大二附院消化内科熊瑛一代武侠宗师—古龙概述Introduction肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病，继发感染等严重的并发症。Cirrhosisisapathologicaldiagnosis.Itischaracterizedbywidespreadfibrosiswithnodularregeneration.Itspresenceimpliespreviousorcontinuinghepaticcelldamage.临床症状：门脉高压症portalhypertension肝功能损害•上述定义中需要强调的是：①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。②纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。病因Aetiology病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积遗传代谢性疾病工业毒物或药物营养障碍自身免疫性肝炎血吸虫性肝硬化隐源性肝硬化**********病因Aetiology一、慢性病毒性肝炎(viralhepatitis)我国肝炎发病率达137/10万以上，成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约8～33%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。病因Aetiology肝病发展三部曲肝炎肝硬化肝癌病因Aetiology二、慢性酒精中毒(alcoholichepatitis)我国肝硬化患者中比例约占15%，多见于欧美国家。长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。Manwhodrinkover80gofalcoholperday,orwomenwhodrinkover40gperdayhaveasignificantriskofdevelopingcirrhosis.However,cirrhosisisnotinevitable.Only10-20%ofchronicalcoholicsdevelopcirrhosiseventhoughtheydrinkthesameamountofalcoholoverthesameperiodasotheralcoholics.病因Aetiology三、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)被认为是代谢综合征在肝脏中的表现,后者包括内脏性肥胖、胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)、血脂异常及高血压病.有一部分NAFLD患者可进一步发展为非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis,NASH).虽然这一具体过程尚不清楚,但目前认为NASH以脂肪浸润、肝细胞损害、炎症和纤维化为其特征四、胆汁瘀积(cholestasis)持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。病因AetiologyPrimarybiliarycirrhosis(PBC)isachroniccholestaticliverdiseaseinvolvingtheinterlobularandseptalbileducts.Thisdisorderischaracterizedbyprogressiveinflammatorydestructionofthesebileductswiththedevelopmentofportalandperiportalinflammation,subsequentfibrosis,andeventuallycirrhosis.Portalhypertensionandtheconsequencesofend-stageliverdiseasecanleadtoearlydeathunlesseffectivetherapyorlivertransplantationintervenes.五、肝静脉回流受阻病因Aetiology慢性充血性心衰缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合症（布加综合症）肝小静脉闭塞慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化六、遗传代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症（α1-AT拮抗有害蛋白酶作用下降）等。病因Aetiology七、工业毒物或药物长期接触CCl4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化病因Aetiology八、自身免疫性肝炎Autoimmunehepatitis(AIH)病因Aetiology目录九、血吸虫病Schistosomiasis病因Aetiology目录十、隐源性肝硬化：5%--10%发病机理Pathogenesis演变过程有四个方面1、广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2、残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）3、纤维间隔形成4、包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶发病机理Pathogenesis肝脏血液动力学变化：1）血管床缩小、闭塞、扭曲2）血管受再生结节挤压3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。发病机理pathogenesis肝脏血循环紊乱是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。假小叶压迫肝窦门静脉血流受阻动静脉交通支开放（阻力）（血流）门静脉高压近年肝纤维化的研究纤维组织形成纤维组织降解早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆发病机理Pathogenesis肝窦毛细血管化：胶原沉积在细胞间隙内，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫性屏障，类似于连续性毛细血管。病理Pathology大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。病理Pathology组织学：正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。根据结节形态分3型1.小结节性肝硬化：最常见。结节D1cm2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm3.大小结节混合性肝硬化：病理Pathology1.小结节性肝硬化：最常见。结节D1cmMicronodular(portalcirrhosis)ischaracterisedbyregularthickfibroticbandsjoiningtheportaltractstohepaticveins,andwithsmallregenerativenodules.2.大结节性肝硬化：结节D1-3cmMacronodular(post-necroticcirrhosis)islesscommonandischracterisedbycourse,irregularbandsoffibrosisandlossofnormalarchitectureandlargeregenerativenodules.Itisbelievedusuallytofollowviralhepatitiswithwidespreadnecrosis.临床表现Clinicalpresentation一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化*。肝功代偿期肝功失代偿期临床表现Clinicalpresentation一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常*临床表现Clinicalpresentation二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。*临床表现Clinicalpresentation（一）肝功能减退1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。贫血：营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐*；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：门V高压胃肠道瘀血水肿消化吸收障碍肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。临床表现Clinicalpresentation黄疸约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。临床表现Clinicalpresentation3.出血倾向：出血：凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关*临床表现Clinicalpresentation表现：牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜、月经减少4.内分泌紊乱：临床表现Clinicalpresentation肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体－性腺轴垂体－肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睾丸萎缩女月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加男性乳房发育肝掌(liverpalms)蜘蛛痣（spidernevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。贫血：营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进(二)门静脉高压门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。正常肝内血液循环肝动脉门静脉小叶间动脉小叶间静脉肝窦中央静脉小叶下静脉体静脉门脉回流受阻窦性阻塞：假小叶形成肝纤维化肝细胞索紊乱肝窦压扁扭曲窦后压迫：假小叶形成肝纤维化压迫小叶下静脉中央静脉回流受阻窦前动静脉吻合：中央静脉纤维化以上层层阻隔肝动脉、门静脉形成异常吻合支管腔闭塞门静脉高压三大表现：脾大、侧枝循环的建立、腹水其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义1、脾大脾功能亢进：脾脏体积增大，排外脾脏自身占位伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少切除脾脏后三系可恢复正常2、侧枝循环建立和开放门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.食管、胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张临床表现Clinicalpresentation1．门V—胃冠状V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。2．门V—附脐V—脐周V丛—胸腹壁V胸廓V—上腔V腹壁浅V腹壁下V—下腔V3．门V—肠系膜下V—直肠上V—直肠V丛—直肠中下V—下腔V*食管胃底静脉曲张◆胃冠状静脉→食道下段静脉→奇静脉→上腔静脉并发症：食道下静脉曲张→破裂、大呕血→死因◆脐静脉→腹壁静脉→上、下腔静脉→脐周静脉网→曲张“海蛇头”◆肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂静脉→下腔静脉合并：静脉丛曲张形成痔核破裂→便血、贫血3、腹水Ascites肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门V压力增高：300mm水柱、静水压增高血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症30g/L有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减