2016.3.14肘关节恐怖三联征

肘关节恐怖三联征龙马潭区中医医院骨伤科四肢治疗组主治中医师：陈中文2016年03月24日定义1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)“。常见病因肘关节恐怖三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。肘关节解剖生理•1、肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成，所谓肘关节脱位，主要是指肱尺关节（包括肱桡关节）脱位。•2、肘关节囊前后比较松弛，左右有侧副韧带附着而较为紧张，故肘关节脱位多为前、后方脱位。•3、肘关节前面有肱二头肌、肱肌，后面有肱三头肌通过，是维持肘关节稳定的动态装置。肱三头肌肱肌肱二头肌肘关节解剖图肘关节肱桡关节肱尺关节桡尺近侧关节1共包在一个关节囊内，有一个共同的关节腔2关节囊的前后壁薄弱而松弛，两侧的纤维层增厚形成桡、尺侧副韧带。3肘关节屈伸活动：以肱尺关节为主。肘后三角肘后三点骨突标志：•肱骨内上髁、•肱骨外上髁、•尺骨鹰嘴此三角关系---判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折标志屈肘伸肘病因病机•后脱位：•1、原因：•跌倒时肘关节伸直，前臂旋后，手掌着地，暴力使肘关节过度后伸所致。•2、病理特点：•（1）关节囊前壁和肱前肌肌腱撕裂。•（2）肱骨下端向前方脱出，尺桡骨近端脱向后方。肘关节脱位诊断•1、伤后肘关节肿胀、疼痛、功能障碍。•2、肘后三点关系改变。•3、后脱位：•（1）肘关节弹性固定于135度半屈曲位。•（2）肘窝部饱满，可摸到肱骨下端。•（3）尺骨鹰咀后突，鹰咀上方空虚，呈“靴状”畸形。•（4）关节前后径增宽，前臂比健侧明显缩短。肘关节后脱位肘关节脱位早期并发症•1、骨折•肱骨内上、外上髁骨折。•尺骨冠状突骨折。•桡骨头骨折。•2、侧副韧带撕裂伤。•3、血管、神经损伤。•肱动脉、桡神经、尺神经损伤。肘关节脱位严重并发症•肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，即：“肘关节恐怖三联征”。术前照片处理简要以往对肘关节“恐怖三联征”多采取保守治疗，一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向，目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗策略有恢复尺骨冠状突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带并应用石膏托或可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。恐怖三联征的治疗目的•尺骨冠突和内、外侧副韧带是肘关节稳定的第一列因素，而桡骨头、关节囊和屈肌、伸肌起点是肘关节稳定的第二列因素。•恐怖三联征的治疗目的是：重建肘关节足够的稳定性，进行早期、无痛的功能训练，恢复肘关节足够的活动范围，满足日常生活的需要，即屈伸和旋转各100°术前护理•做好心理护理。•做好术前检查及备血等工作。•了解患者的全身情况，加强营养，增强机体抵抗力，增强手术耐受力。•术前备皮要彻底，并做好全身及局部的清洁。•有皮肤感染的患者积极采取措施，尽早处理。术后体位护理•患者术毕同病房后，给予平卧位。•石膏托固定者将肘关节屈曲至90°，前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。患肢用垫枕垫高，高于心脏15cm。•可调式绞链外支架固定者，外支架固定于屈肘位适当角度，用枕头放置于腋下及胸前，患肢置于上面，防止肢端肿胀。病情观察密切观察生命体征变化，注意患肢皮温、肤色、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况。警惕有无手指麻木、肢体青紫、切口渗血等神经血管损伤等。伤肢神经功能评估•术后立即评估患者患肢神经功能，包括感觉运动的情况，并且动态评估麻醉作用消失后的神经功能情况，以评价手术效果。伤肢血管功能评估•动态评估术后患者的桡动脉搏动情况，注意搏动的力量及频率等，并与健侧肢体相比较，注意患肢疼痛与供血情况的相关性。•还应检查伤口渗血情况，防止血块压迫患肢的血管，神经等。术后早期分时康复•早期分时康复在肘关节“恐怖三联征”中的意义在于关节内骨折术后早期活动可使骨折端产生应力，促进骨折端骨痂形成和钙化，且将钙化的骨痂磨成硬化的骨痂，以充填破损的关节面。同时，早期活动可促进血液循环，从而改善骨骼的微循环，使伤病的愈合过程缩短。术后早期分时康复方法•手术当日患者术毕回病房，患者清醒，即可进行康复干预，首先要检查伤肢的运动情况。可打开外支架，被动活动肘关节屈伸功能，以排除有无神经损伤，并嘱患者握拳松拳，以促进血液循环，减轻肿胀。•术后第1～2天局部麻醉作用已完全消失，此时即开始作张手握拳练习，以使上肢肌力得到锻炼，张手与握拳各停留5～10s，10次为1组，每日可做3～6组。术后第3天：•术后第3天作肩关节活动度练习。患者平卧位，锻炼之前患者可口服止痛药，以防止伤口疼痛，让患者握拳屈肘90°前屈肩关节：患肢离开床面，慢慢上举，有的患者感到很困难，无力，这时嘱患者深呼一口气，屏气2～3S，抬高患侧上肢，并逐渐上举，完成第一次肩关节前屈；若患者实在不能上举，可先练习上臂肌力，医护人员助其做被动肩关节上举。对于患肢能主动前屈并上举的患者，同时可做肩后伸、肩水平外展及内收等各个方向的运动。术后3天后：•(1)肘关节伸直练习：拳心向上，逐渐加大伸直角度直到180°若在伸直过程中，患者诉伤口疼痛可休息片刻，不可强行伸直，以主动活动为主，尽力屈伸，待软组织适应疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸为1次，一般10次／组，2次／d，以后逐渐增加次数与组数。(2)肘关节屈伸练习：患者平卧，患肢平放，松开外支架，这时患肢充分放松，在患侧疼痛可耐受范围内逐渐增加肘关节屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。功能锻炼注意事项•应注意防止过度牵拉引起伤口出血，注意观察伤口渗血情况，若有出血增多现象，应减缓锻炼，并给予冰敷。•严禁强行扳拉，以免发生周围骨化性肌炎冷敷护理•冷敷疗法是应用比人体温度低的物理因子刺激机体而达到降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出，使淤血、水肿消退。•肘关节冰袋冷敷，冷敷时间为72h，4～8次／d．15—30min／次。使用时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤，严格防止冰袋漏水浸湿伤口。康复注意事项•术后4W内锻练时应尽可能地从完全屈曲至屈曲30°，避免过伸。•术后6W内进行肘关节屈伸训练时应将前臂维持于旋前位，进行前臂旋转训练时将肘关节处于屈曲90°。•在伸肘、前臂完全旋后时肘关节最不稳定，应尽量避免这种体位外固定架的护理•每天用75％乙醇滴于针眼处并及时更换敷料，保持针眼处皮肤干燥。同时应注意观察针眼处有无分泌物，如针眼处分泌物为脓性或针眼周围皮肤有红、肿、热、痛，则应考虑针眼感染，需及时应用抗生素，以免针眼感染进一步发展为软组织感染和骨髓炎。•防止外固定架松动，包括穿脱衣服、拉扯被服时均应轻柔、轻巧，防止因牵拉引起外固定架螺丝钉及固定针的松动，又由于术后患者必须进行功能训练，这也将有可能引起外固定架螺丝钉及固定针的松动。因此，术后应仔细观察及时调整螺丝钉及固定针的松紧度，以免由于外固定架的松动而导致骨折的移位，影响骨折的愈合。外固定支架康复锻炼注意事项•术后第2天开始逐渐行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。白天分时段、有限地行肘关节主、被动屈伸锻炼，其余时间固定于屈肘90°功能位。•外固定支架一般于术后6～10周拆除。此后加强肘关节主动肌力锻炼，但4个月内避免肘关节外翻受力。•后期并发症：•1、骨化性肌炎。•2、创伤性关节炎。•3、肘关节僵硬或强直。•4、肌肉萎缩结束