辨证施治与循证医学mail版

辨证施治与循证医学珠联璧合还是南辕北辙首都医科大学附属北京中医医院刘红旭•学生的问题：•中医学与西医学是不同的医学体系，一个辨证，一个辨病，是不是没有可比性？•老师的回答：•？！•辨证施治•辨证：是运用四诊所获得的证候资料，辨别疾病的原因、病理、病机、病位及发展趋势。•施治：是在辨证的基础上，根据不同证候，而采用相应的治疗方法。•强调因人而异、因时而异、因地而异。•辨证施治是辩证法作为方法论在自然科学中的具体应用。•循证医学EBMevidencebasedmedicine•临床医生对病人的治疗决策应当遵循当前最佳的证据。•最佳的研究证据•临床流行病学的基本方法与知识•高素质的医生•循证医学CASTcardiacarrhythmiasuppressiontrial1989•当代流行病学Framingham研究始于1948年的临床流行病学研究，它为了解形成心血管病的有关因素提供了大量信息,创立了今天已熟知的危险因素概念。对这些可矫正的危险因素的证实,促成美国公众在60年代戒烟,70年代抗高血压,80年代抗高胆固醇的广泛运动。这些贡献使它成为现代最经典心血管病研究之一•流行病学殷墟—蛊，史记—疫晋书朝臣家有时疫，染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。•病例A某女，OMIVE；中药治疗4周，EKG-VE；心律平治疗4天，EKG正常；4小时后，SD。•病例B某女，高龄PSVT；患者希望射频治疗，协和专家建议可以服用心律平，未服，3个月后，SD。我们如何遵循证据？我们遵循什么样的证据？如何看待临床证据我们不是缺乏证据而是证据太多全球有生物医学杂志25000种每天1500篇文章发表平均每天有55个研究公布简单依靠个人经验和前辈的传授面对众多“证据”无所适从误区雾区•临床流行病学以人群研究认识疾病结局的变异，获取医疗保健的临床决策所需要的基本依据。•临床流行病学的基本要素：•正确的试验设计—design•合理的衡量指标—measurement•严谨的结果评价—evaluation•临床流行病学的基本方法与知识评价临床疗效研究结果的指标1、统计学意义2、临床意义3、卫生经济学意义评价临床意义的6项指标危险度(Risk,R)比数比(oddsratio,OR)相对危险度(relativerisk，RR)相对危险度降低率(relativeriskreduction，RRR)绝对危险度降低率(absoluteriskreduction，ARR)需要治疗的人数(Numberneededtotreat，NNT)国内医师很少使用CI、RRR、ARR和NNT，国外医学期刊以RRR、ARR、NNT使用最多,又以RRR最为常用,以上指标应计算95%C1事件发生率(eventrate)1、试验组事件发生率(experimentaleventrate,EER)2、对照组事件发生率(controleventrate,CER)3、预期事件发生率：如不接受治疗，预期事件发生概率危险度(Risk)：指结局事件的发生率某结局事件危险度=发生该事件人数发生该事件人数+未发生该事件人数疗效评价表分组某结局事件的发生是否治疗组ab对照组cd治疗组结局事件危险度=aa+b对照组结局事件危险度=cc+d绝对危险降低率ARR指治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值，亦即两组结局事件危险度的绝对差值。ARR=EER-CER此值越大，临床意义越大相对危险降低率RRR指与对照组相比，治疗组结局事件发生减少的百分比，表示治疗后结局事件RR值下降的水平。RRR=1-RRRRR=ARR/CER结局事件如为不良事件：RRR在25%~50%或以上有临床意义，表示治疗后不良事件发生可降低25%~50%或更多；结局为良性事件：RRR在-50%~-25%有临床意义，表示治疗后良性结局发生率增加25%~50%或更多NNT为了挽救一个病人免于发生严重不良结局事件，需治疗具有此类危险性病人的总人数NNT=1/ARR=1/EER-CERNNT对评价治疗措施的经济价值有重要意义，是临床和卫生决策十分有用十分容易理解的疗效指标。NNT越小治疗对病人越有利英国FaheyT调查(1995年)写信给182名地方卫生当局理事会成员问题：关于心脏康复的4个方案，愿意支持哪一个？A减少20%的死亡率(RRR)B减少3%的绝对死亡数(ARR)C使病人存活率从84%上升至87%(CER和EER)D为避免1例死亡，需31人参加该方案(NNT)结果：137人认为某方案优于其他，并作出选择不同表达方式的“装潢”效应结果表达方式乳房X线照术心脏康复危险下降的百分数34%20%危险下降的绝对数0.06%3%无不良事件的百分数98.82%比99.8%84%比87%需治人数(NNT)159231正确的试验设计—design合理的衡量指标—measurement严谨的结果评价—evaluation统计学意义临床意义卫生经济学意义循证医学证据的辨证使用正确的试验设计—design合理的衡量指标—measurement中国中西医结合杂志199x年第x卷严谨的结果评价—evaluation中国心脏研究—1CCS-1治疗组对照组样本量(例)74687494治疗方法卡托普利安慰剂研究对象AMIAMI主要终点总死亡率和心脑血管合并症发生率结果(主要终点发生率)CER=9.1%EER=9.7%ARREER-CER=9.7%~9.1%=0.006RRR1—EER/CER=1－(9.1%/9.7%)=6.2%NNT1/ARR=1/EER-CER=1/0.006=167评论：1、临床意义很小(RRR≥25%~50%才有意义)2、需治疗167人挽救1例AMI3、卡托普利不能降低AMI早期病死率4、不过，全面考虑才可下结论心血管死亡Numberatrisk氨氯地平培哚普利963995449441932291678078阿替洛尔苄氟噻嗪9618953294159261908579750.01.02.03.04.05.0Years0.00.51.01.52.02.53.03.5氨氯地平培哚普利（263个事件）阿替洛尔苄氟噻嗪（342个事件）HR=0.76(0.65­0.90)p=0.0010%24%ASCOT研究结果分析ACCOMPLISH终点的KaplanMeier分析累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%风险下降第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p=0.002ACEI/HCTZN=5733ACEI/CCBN=5713650526INTERIMRESULTSMar080.51.02.0ACCOMPLISH主要终点及组成P=0.002复合CV发病率/死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛入院冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗主要终点发生率,基于3/24/2008的统计分析(Intent-to-treatpopulation)危险比(95%)FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)INTERIMRESULTSMar0847人/4年/40,0000•用辨证的方法确科学地评价和使用循证医学证据，可以使辨证从个体经验向群体证据进化，同时也可以使群体的证据更好地应用于个体。•科学地使用循证医学的证据，体现了辨证施治的精髓，是辨证施治的发展。谢谢