三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读--(医疗部分)

三级综合医院评审标准实施细则解读（医疗部分）石嘴山市第二人民医院医务科一、评审标准及评审有关情况二、“迎评”准备工作三、评审标准要点解读一、评审标准及评审有关情况名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648（一）、条款分布ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达（二）、评审结果评审结果（三）、检查方式方法1、现场考察：深入临床一线科室，实地查看，针对标准看落实。2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。（三）、检查方式方法3、查阅资料:1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。（三）、检查方式方法4、访谈医、患人员:•访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员等。•访谈病人及家属等。（三）、检查方式方法5、现场操作、提问、考核:1）“三基”内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识……4）方式：提问、模拟、现场操作等（三）、检查方式方法评审专家关注点：•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。•实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。•“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。——高度关注•有没有、做没做、怎么样——实际把握一把手对质量与安全的管理、各分管院领导的管理职能部门对质量与安全的督导与监管特别关注多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理医院各科室的贯彻执行---执行力管理的整体效应沟通效果、工作状态满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享评审员特别关注•医院质量与安全的持续改进•运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理•运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理•等级评审的创建紧密结合临床工作•注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制（四）深刻理解评审标准的实质二、“迎评”准备工作•等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵•全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与多部门协调机制•掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准•确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明•核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。•制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工1•主要措施：统一思想，凝心聚力•医院：营造等级评审的气氛，召开动员会•精读等级评审标准:院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工1•在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工13．6．2．1有“危急值”报告制度与流程。4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。梳理科室准备内容，保证核心条款24.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。评审标准评审要点支撑材料4．3．6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.1手术分级管理制度1.2激光手术分级管理制度1.3麻醉医师资格分级授权管理制度1.4麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.5介入诊疗医师资格授权管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录及对应名单【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.1医务科专项检查及反馈1.2医疗质量与安全管理检查反馈表1.3授权项目更新目录1.4临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料2、培训记录本（或现场询问）【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）2、资质授权名单（红头文件）医疗核心条款为重点•3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）•3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）•4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）•4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）•4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）•4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）•4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）•4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）•4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）完善制度，修订制度汇编3修订、完善岗位职责和流程并汇编成册45、•主要措施：•1、学习、培训：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容•2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室5、•3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实•4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进•5、建立示范病房：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室医疗制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关•为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。•先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。统一建立科室工作记录（登记）本6科室统一建立工作记录本应当注意的问题•（1）内容材料可信度•（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴•（3）参加人员手写签名•（4）体现指标应当有趋势图•（5）科室有自查自纠原始材料•（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意和监管部门材料的真实对接•（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性•（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解•（9）科主任和质控员要定期检查、指导•（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。科室统一建立工作记录本应当注意的问题★医院质量与安全管理组织体系医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会各职能部门科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全管理培训对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析科室质量与安全管理小组•举例一：•《医院质量与安全管理工作检查反馈表》•《科室质量与安全管理小组工作记录》•（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效•（2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）•（3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）•（4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）•（5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员•（6）部分医院信息中心功能达不到•（7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）•（8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码•若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。尽早着手安排第七章有关数据统计工作7•（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专家的必查内容（归档病历、运行病历）。•（2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。•所以，如果您作为科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。从完善运行病历和记录本开始做起8•模拟检查：•院内自身模拟检查：自评→完善•邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改•努力提升各条款等级：C→B→A模拟自查、整改提高9迎评前材料及人员准备10•主要措施：•自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料•迎评技巧培训：•人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；•内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待三、评审标准要点解读第一部分临床科室评审准备工作重点科主任、护士长的知与行•科主任、护士长在评审工作中的作用•决定性作用，带领医护人员做什么？•熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等•科室医护人员在评审工作中的作用•根本性作用，工作中如何做、做好？•提问、考核、应知应会、质控（质控员）科室三大项重点工作：•1、文档管理•2、运行病历•3、应知应会•按照《标准》要求去做，记录好你所做的工作一、科室文档管理•1、科室质量与安全管理工作记录本•（大质控内容）•2、疑难、危重病例与死亡讨论记录本•A记录本列举内容•B登记信息与病历上讨论的病人信息一致•3、多学科诊疗会诊记录本•会诊登记及