髋关节入路总结

髋关节入路•前侧入路：髂股入路或smith-peterson入路•前外侧入路:watson-jones入路、harris入路•直接外侧入路：经臀肌入路、hardinge入路、粗隆滑移截骨外侧入路、经粗隆截骨入路•后侧及后外侧入路：osborne入路、moore入路、gibson入路、K-L入路•微创入路：DAA入路、SuperPATH入路、OCM入路、ALMI入路髋关节前侧入路smith-peterson入路（髂股入路、Hueter入路）：坎贝尔称其为前外侧入路。洛克伍德(Rockwood)与格林(Green)把它称为前入路，并称为进入骨盆的髂股入路。此入路也被描述成髂股入路远端延伸部分。1881年德国外科医生CarlHueter首次描述了髋关节前方入路，发表于《外科概要（DerGrundrissderChirurgie）》杂志；1917年Smith-Peterson详细介绍并发表；1955年O'Brien报告了DAAforTHA;1980年Light和Keggi第一次发表DAA行THA104例报告[1]；1996年JoelMatta时DAA在美国得以流行。近年来，奥地利Innsbruck大学附属医院发展了Smith-Peterson入路，系统描述了微创DAA的标准手术技术、特殊手术器械的使用方法[1]LightTR,KeggiKJ.Anteriorapproachtohiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes.1980.(152):255-60.适应症•先天性髋脱位中，脱位的股骨头位于真性髋臼的前上方时，用于此入路切开复位；•滑膜活检术；•关节内融合；•髋关节置换；•肿瘤切除，特别是骨盆肿瘤；•该入路上部分也可用于下列情况：骨盆截骨。使用该入路时，如果不自骨盆广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。•美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐体重指数超过40的患者行择期THA。向近端延长切口显露髂骨，向远端延长切口显露位于股骨外侧肌和股直肌之间的股骨前面，劈开肌纤维，显露股骨侧面。优点：•解剖学入路：肌肉神经间隙入路，不切断肌肉，保留关节囊，软组织损伤小；•术后脱位风险低，无需特殊防护（如禁坐低凳、禁侧卧、禁过屈等）；•仰卧位，体位可靠，方位易理解；•良好的手术显露：髋臼侧；•术中可对比双下肢长度；[2]GrobK,MonahanR,GilbeyH,YapF,FilgueiraL,KusterM.Distalextensionofthedirectanteriorapproachtothehipposesrisktoneurovascularstructures:ananatomicalstudy.JBoneJointSurgAm.2015.97(2):126-32.[3]SlotkinEM,PatelPD,SuarezJC.AccuracyofFluoroscopicGuidedAcetabularComponentPositioningDuringDirectAnteriorTotalHipArthroplasty.JArthroplasty.2015.30(9Suppl):102-6.缺点：•股骨侧显露困难——合理摆放体位，股骨近端软组织适当松解•股骨侧远端切口延长困难；[2]•术中需透视来确定髋臼假体位置；[3]•假体置入难度大——需合理利用特殊器械，充分显露术野•股外侧皮神经损伤；•学习曲线长；前外侧入路•Watson-Jones于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路;[4]•上世纪70年代末至80年代初，Baeur和Hardinge首次描述了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。•后来Charnley、harris和Muller对其进行改良。•通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙有限显露髋关节及股骨近端•Weber和Ganz认为，前外侧入路是VONSPrengel和Baidenheuer首先描述的。随后Bauer等描述这一入路，Watson-Jones和Harris，Muller，Charnley随后改良了这一入路。[5][4]BasadE,IshaqueB,StürzH,JeroschJ.Theanterolateralminimallyinvasiveapproachfortotalhiparthroplasty:technique,pitfalls,andwayout.OrthopClinNorthAm.2009.40(4):473-8,viii.[5]PalanJ,BeardDJ,MurrayDW,AndrewJG,NolanJ.Whichapproachfortotalhiparthroplasty:anterolateralorposterior.ClinOrthopRelatRes.2009.467(2):473-7.适应症•髋关节置换；•股骨颈骨折切复；•髋关节滑膜活检；•股骨颈活检；皮肤切口在股骨大转子上约7-10cm外侧略前方处行轻微弯曲皮肤切口（方向从髂结节到阔筋膜张肌起始部），向远端延伸至股骨干（大粗隆下10cm处）。浅层分离锐性显露阔筋膜张肌在股骨处切开阔筋膜张肌并向近端沿着阔筋膜张肌后侧边界锐性分离。深层分离显露大粗隆及臀中肌，将阔筋膜张肌向前方牵开，臀中肌向后方牵开。钝性分离臀中肌与阔筋膜张肌之间间隙向近端延伸至髋关节。注意此间隙的血管术，可以结扎或电凝止血。显露髋关节囊在髋关节股骨头部放置Hohmann拉钩，另外在前和后方各放置一个拉钩，可以显露解剖间隙。外旋大腿将有助于显露髋关节囊。松解股外侧肌从大转子前下方剥离股外侧肌起点显露潜在的关节囊，向下牵拉肌肉。视需要调整拉钩，清除关节周围的脂肪。打开关节囊：关节囊做一个T型切口在关节囊前方和后方置入两根缝合线，以保护髋臼。此关节囊切开术可以显露股骨头和颈前面，外侧牵开或旋转大腿可以增加显露。此切口可以沿股外侧肌延长，以便拧入股骨颈螺钉或DHS来固定股骨颈骨折。深层分离深层分离，包括分离部分或全部外展肌群，并分离股骨颈关节囊外的组织，直至可以在髋臼前缘放置合适的拉钩。有两种技术可以通过对抗外展肌群，后移股骨增加髋臼的显露程度。：1、大转子截骨：截骨后向上翻转大转子，从后面松解包括梨状肌在内的软组织可以使截骨完全游离；2、部分分离外展肌群：在臀中肌紧靠大转子止点上方的前部留置缝线，从大转子上切断前部指点；确认臀小肌止于大转子前方粗大的白色肌腱并切断；需要剥离的臀中肌部分因人而异；改良Waston-Jones入路即在原Waston-Jones手术入路基础上，皮肤切口向后弧度加大，不通过切断臀中肌及股外侧肌来显露术野，而是将其连同两者的腱性连接部向前侧翻转直至转子间线，来充分显露股骨大、小粗隆及髋关节。前外侧微创入路（ALMI）[4]该入路可以被看做是Watson-Jones入路的缩小版[4]BasadE,IshaqueB,StürzH,JeroschJ.Theanterolateralminimallyinvasiveapproachfortotalhiparthroplasty:technique,pitfalls,andwayout.OrthopClinNorthAm.2009.40(4):473-8,viii.直接外侧入路（经臀入路）该入路为全髋关节置换提供良好的显露，该入路避免了大转子截骨。由于臀中肌的大部分保持完好，术后患者可以早期活动，但是该入路显露的范围不如经大转子截骨的前外侧入路，因此选择该入路行全髋关节翻修术困难。切口起自大转子尖上方5cm，纵行向下经过大转子尖端中心沿股骨干向远端延长约8cm后侧及后外侧入路•VonLangerbeck1874年首次描述后方入路；•Kocher-Langenbeck首先介绍推荐髋关节后外侧入路，Gibson进行了推广，故也称为K-L入路或Gibson入路；适应症•全髋关节置换术，包括翻修手术；•髋关节后脱位的切开复位；•髋部脓肿体位引流；•髋臼后方骨折的切复内固定；•带蒂骨移植；切口起自大转子尖端，向近端延伸6~8cm，沿股骨轴线切开至臀大肌的筋膜层优点：•易于解剖分离和软组织相对无创性暴露；•因解剖分离少而失血量减少；•暴露范围大，易于扩大髋臼和股骨髓腔以及便于假体的植入；•假体植入后多数病人能够重建后部软组织；缺点：•术后脱位风险高；SuperPATH•该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心JamesChow博士首创。SuperPATH入路（SupercapsularPercutaneouslyAssistedTotalHip）是经标准后侧入路改良而来，SuperPATHTM入路保留了标准后侧入路的所有优点；还可以进一步延伸，很容易的转换成标准后侧入路。该入路容易学习，并且在术中给予外科医生完全的自由。ChowJ,PenenbergB,MurphyS.Modifiedmicro-superiorpercutaneously-assistedtotalhip:earlyexperiences&casereports.CurrRevMusculoskeletMed.2011.4(3):146-50.superPATH模拟（一）髋关节前侧斜形入路（Hueter氏切口）（二）髋关节前侧横弧形入路（Luck氏切口）（三）髋关节前侧“S”形入路（Salter氏切口）（四）髋关节前外侧入路（Smith—Petersen氏切口）（五）髋关节前外侧“U”形入路（Callahan氏切口）（六）髋关节外侧入路（Watson—Jones氏切口）（七）髋关节外侧斜形入路（Fahey氏切口）（八）髋关节外侧纵形入路（Mcfarland氏切口）（九）髋关节外侧“U”形入路（Ollier氏切口）（十）髋关节外侧脚酒杯形入路（Murphg氏切口）（十一）髋关节外侧弧形入路（Harris氏切口）（十二）髋关节后外侧入路（Gibson氏切口）（十三）髋关节后侧“J”形入路（Osborne氏切口）（十四）髋关节后侧弧形入路（Kocher氏切口）（十五）髋关节后下侧弧形入路（Moore氏切口）