加速康复外科与液体治疗

加速康复外科与液体治疗Ehancedrecoveryaftersurgeryandliquidtreatment讲者：吕孝鹏徐州市中心医院治愈病人，减少创伤和应激现代外科宗旨微创外科损伤控制性外科加速康复外科代谢调控美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中包括按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。欧美国家快速康复外科，其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。上世纪70年代上世纪90年代现代快速康复外科（fasttracksurgery）已更名为加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery)，已在各大专业外科手术中广泛应用加速康复外科FastTrackSurgery（FTS）EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)最早由丹麦外科医生HenrikKehlet教授首先于2001年提出并用于临床。Recentadvances:managementofpatientsinfasttracksurgery.BMJ2001;322473–476.加速康复外科2007年,黎介寿院士在国内首次提出加速康复外科（快通道外科）的概念黎介寿.中华医学杂志,2007,(08):515-517.加速康复外科概念加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery）（ERAS）:是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快康复的目的。。加速康复外科KehletH，WilmoreDW．Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome．AmJSurg2002;183(6):630—641．ERAS入院前教育不需肠道准备不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛／麻醉液体平衡,避免水钠潴留无引流管小切口保持体温及手术室内温度口服非阿片类止痛剂／NSAIDs早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后微创手术加速康复外科液体治疗的发展液体治疗第一次用于临床治疗霍乱（Inthe1930s）以“应激反应理论”为基础，提限制性补液(LFR)（Moore,in1959）对LFR质疑，以“第三间隙学说”为基础提“开放性补液（shiresT,in1961）提出早期目标导向治疗(EGDT）（RiversE,In2001）提出目标导向性液体治疗(GDT)（ShoemakerWC,in1967）提出加速康复外科策略的液体治疗原则（KehletH,In2001）AnnSurg,1961,154(5):803-810.Lancet,2002,359(9320):1812:1818.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明对患者预后有重要影响。即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预后。错误的液体治疗(通常是液体过量)是围手术期发病率与病死率最常见的原因。适宜的液体治疗方案可减少术后并发症，降低死亡率，并缩短患者住院时间。因此，探寻最佳围手术期液体治疗方案对改善患者预后具有重要意义。London:NationalConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths,1999:68-71BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20(3):439-455液体治疗的发展液体治疗方法限制性输液开放性输液依据静态平衡理论目标导向性输液依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛细血管楔压或左心室舒张末期容量）开放性补液限制性补液主张观点围手术期血容量显著减少，应根据围手术期液体的缺失量、第三间隙丢失量、失血量和生理需要量进行补液过多补液会加重间质水肿，引起液体超负荷，主张避免补充第三间隙丢失量和补充性扩容支持意见——影响伤口愈合——术后循环和呼吸系统并发症增加——有增加围术期死亡率的可能——术后循环稳定——术后恶心呕吐发生率低——提早进固体食物——缩短住院日液体治疗的发展限制性补液VS.开放性补液随机对照试验比较限制性输液VS.开放性补液样本量：1001例急性肺损伤患者，开放性补液组498人（其中1人失访）；限制性补液503人。主要指标：60天死亡率、ICU住院时间、机械通气时间与肺功能NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.液体治疗NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.研究结果表明，两组患者60天内的死亡率没有明显的区别，但限制性补液组的ICU住院时间和机械通气时间均明显缩短，肺功能也得到改善。这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处。NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75.限制性补液优势(1)维持较佳的微循环灌注，利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。(2)减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。(3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。并发症主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。(4)有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。限制性补液的优化选择：混合糖电解质注射液葡萄糖是机体首选和主要的能量来源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动,减少尿糖排泄和酮体生成，也可减少单一单糖供能带来的其他代谢并发症全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成，利于创口愈合和免疫力提高[5]混合糖电解质：术后液体治疗优化选择混电解质注射液在胃肠道肿瘤手术病人术合糖后补液中的应用李宁等《中国实用外科杂志》20114.2、血糖0246810给药前给药后0h给药后2h给药前给药后0h给药后2h给药前给药后0h给药后2h血糖值mmol/L024681012141618治疗前治疗后血Zn的浓度：mmol\l腹部手术多倾向于限制性补液前瞻性随机对照研究152例择期腹部手术患者，其中限制补液组77人，开放补液组75人。限制补液组：4mL/kg/h乳酸林格液，总量为1.4L；开放补液组：初始量10mL/kg,维持量12mL/kg/h乳酸林格液，总量为3.9L。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.该结果发现，限制性补液组比开放性补液组的并发症发生率显著降低（16.9%VS.30.6%）,住院时间缩短（8dVS.9d）术后恢复排气、排便时间均明显缩短。术后第1天和第3天的体重增加也明显小于开放性补液组。NisanevichV,FelsensteinI,AlmogyG,etal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery[J].ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIATHENHAGERSTOWN-,2005,103(1):25.ERAS&液体治疗CorcoranT,RhodesJEJ,ClarkeS,etal.PerioperativeFluidManagementStrategiesinMajorSurgery:AStratifiedMeta-analysis[J].SurveyofAnesthesiology,2013,57(5):265-266.GDT或限制性液体治疗VS.开放性补液治疗GDT或限制性液体治疗组：23篇研究共3861人；开放性补液组：12篇研究共1160人。ERAS&液体治疗限制性液体治疗VS.开放性补液治疗的肺炎（A）及肺水肿比较（B）结果：限制性液体治疗组比开放性补液组的肺炎症发症和肺水肿并发症发生率少ERAS&液体治疗限制性液体治疗VS.开放性补液治疗的住院时间比较结果：限制性补液组患者较开放性补液组患者的住院时间明显缩短ERAS&液体治疗GDT组VS.非GDT组患者的住院时间比较结果：GDT组患者较非GDT组患者的住院时间显著缩短目标导向性补液（GDT）动态观察某个或多个血流动力学指标的数值，如血压、心率、中心静脉压、心排血量、中心静脉压、肺毛细血管楔压或左心室舒张末期容量等作为血容量的指标和输液或停止输液的目标，是一个个体化治疗的方法。目前在众多的血流动力学相关指标中仍没有一个能够十分准确地反映血容量的。Anaesthesia,2009(64):235-8.液体治疗GDT治疗流程中华胃肠外科杂志,2012,15(006):540-543.GDT可显著降低患者术后并发症，促进胃肠功能恢复，缩短住院日及ICU住院时间GDT强调个体化治疗，其实质仍是限制性补液。GDT强调液体负荷达到个体最佳的循环功能状态，不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗。中华胃肠外科杂志,2012,15(006):540-543.ActaAnaesthesiologicaScandinavica,2009,53(7):843-851.ERAS围手术期输液治疗目的——避免脱水，维持有效循环血容量，防止不恰当的组织灌注加速康复外科中的液体治疗策略——倾向于“晶胶合用、各尽其能、速度适宜、个体化治疗”即：用晶体液补充功能性细胞外液的丢失，用胶体液补充血浆容量的丢失，尽可能小量均匀滴注，并密切关注动态变化，维持足够的心排血量，并充分评估容量输注后的血流动力学改变与组织灌注情况，避免补液过量或不足。GrocottMPWetal.Perioperativefluidmanagementandclinicaloutcomesinadults.Anesthesia&Analgesia,2005,100(4):1093-1106.ERAS&液体治疗ERAS的液体治疗原则=限制性补液+GDTERAS&液体治疗限制性补液也可以看作是一种GDT，其目标是实现机体内液体的“零”增长或者说是体重的“零”增长。无论是限制性补液还是GDT，其目的都是在保证有效循环血容量的前提下避免液体超负荷，促进液体负平衡的出现，加速患者康复，符合ERAS的原则。即使目前液体治疗仍存在较大的争议，但限制性补液与GDT已逐进被越来越来多的医师所接受。ERAS的液体治疗的研究与效果也开始受到关注。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS&液体治疗两组患者均接受ERAS（carefulpreoperativepreparation,optimalanalgesia,earlyoralnutritionandearlymobilization）ERAS&液体治疗ERAS&液体治疗研究结果表明，在结直肠ERAS围手术期液体治疗下，限制性补液组液体量、输血量、术后体重增加量及术后并发症发生率显著低于对照组，但住院时间没有明显差异。Abraham-NordlingM,BritishJournalofSurgery,2012,99(2):186-191.ERAS围手术期液体治疗特点1.个体化目标液体治疗——考虑不同患者的性别、年龄、并发症及机体组成成分等信息，通过监测患者血容量，个体化补液。——