附表11：投资者适当性回访问卷

1/2福建省福能兴业股权投资管理有限公司投资者适当性回访问卷投资者姓名/名称：证件号码：尊敬的投资者：根据《基金募集机构投资者适当性管理实施指引(试行)》及本公司关于投资者适当性管理制度的规定，本公司需要对您/贵机构进行回访，以便为您提供更适当的产品。以下是回访问卷，请您/贵机构逐一回答并确认(是，打“√”，否，打“×”)：编号问卷清单确认结果1受访人是否为您本人或本机构？□2您/贵机构是否已知晓私募基金产品的风险以及相关风险警示？□3您/贵机构是否已知晓自己的风险承受能力等级、购买的私募基金产品的风险等级以及适当性匹配意见？□4您/贵机构是否是否知晓承担的费用以及可能产生的投资损失？□5本公司及工作人员是否存在《证券期货投资者适当性管理办法》第二十二条规定的禁止行为？□注：《证券期货投资者适当性管理办法》第二十二条：禁止经营机构进行下列销售产品或者提供服务的活动：(一)向不符合准入要求的投资者销售产品或者提供服务；(二)向投资者就不确定事项提供确定性的判断，或者告知投资者有可能使其误认为具有确定性的意见；(三)向普通投资者主动推介风险等级高于其风险承受能力的产品或者服务；2/2(四)向普通投资者主动推介不符合其投资目标的产品或者服务；(五)向风险承受能力最低类别的投资者销售或者提供风险等级高于其风险承受能力的产品或者服务；(六)其他违背适当性要求，损害投资者合法权益的行为。投资者(自然人签字/机构盖章)：日期：年月日募集机构经办员(签字):日期：年月日