第四节 支气管扩张

呼吸系统疑难病选方用药技巧（人民军医出版社）王付王付，研究生毕业于南京中医药大学伤寒论专业，获医学硕士学位。教授，硕士生导师，河南省高校中青年优秀骨干教师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科学技术奖励评审专家，连续被评为“我最喜爱的教师”,方剂学科带头人兼学科主任。★出版《伤寒杂病论》著作居全国历代研究者之首位;★出版研究经方著作居全国历代研究者之首位;★出版独著著作居全国中医学界之首位；★发表学术论文居全国方剂学界之首位；★每周六上午在河南中医学院第三附属医院207诊室上班；★网站：王付经方论坛学习《伤寒杂病论》的有关参考用书★伤寒杂病论增补用方★伤寒杂病论思辨要旨★伤寒杂病论释疑解惑★伤寒杂病论症状鉴别与治疗★伤寒杂病论字词句大辞典★伤寒杂病论临床用方必读第四节支气管扩张支气管扩张（bronchiectasis）是支气管及其周围组织的慢性化脓性疾病导致支气管壁结构破坏，使其呈现不可逆的扩张与变形。病以冬季、或寒冷地区、高原地区、潮湿地区为多发，儿童及青少年较多，发病常常有明显外因。根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗支气管扩张，还能治疗慢性支气管炎或支气管哮喘等病证表现而符合支气管扩张的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性支气管炎或支气管哮喘等病的症状表现，或取得预期治疗效果。预防：对季节变化应重视取暖保温，防止上呼吸道感染，戒烟，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等物质侵入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。一、西医诊断及治疗方法【病因病理】1．病因支气管扩张多由百日咳，麻疹，支气管炎未能积极治疗演变而来；或支气管-肺组织感染、阻塞，或支气管先天性发育不全和遗传因素，或免疫功能失调等。2．病理支气管壁弹力组织、肌层以及软骨等结构均遭破坏，并由纤维组织取代，使管腔逐渐扩张；随着感染反复发生，病变范围扩张，逐渐发展，可并发慢性阻塞性肺疾病。扩张的支气管包括三种类型，一是柱状扩张，二是囊状扩张，三是不规则扩张。【病证表现】1．肺部症状以反复咳嗽，大量脓痰，反复咯血，或并发感染为主要表现。严重者可并发肺间质纤维化，阻塞性肺疾病，肺源性心脏病等。2．慢性感染中毒症状以发热，倦怠乏力，食欲减退，形体消瘦，贫血等为主要表现。【检查与诊断】1．体征检查听诊在扩张部可听到局限性啰音，或哮鸣音，且可持久存在；部分病人可出现杵状指（趾），肺功能下降者可有发绀。2．实验室检查急性感染时白细胞总数及中性粒细胞计数可增高，贫血者血红蛋白减少，血沉加快。2．胸部X线检查肺纹理粗重紊乱，可出现多个不规则环形透光阴影或蜂窝状、卷发状阴影等。3．支气管碘油造影两侧支气管造影可发现囊状、柱状或囊柱状改变。4．根据临床表现与检查结果而诊断为支气管扩张。【治疗方法】1．控制感染：可选用口服氨苄西林或阿莫西林0.5g，每日4次。若厌氧菌感染可选用甲硝唑0.5g静脉滴注，每日2～3次，或选用替硝唑等。2．清除痰液：体位引流，或选用祛痰药如溴已新，或复方氯化铵合剂等。3．支气管扩张剂：可选用口服氨茶碱0.1～0.2g，每日3次，极量1次0.5g，每日1g。4．咯血治疗：轻者药物止血，重者先机械止血，然后再行药物止血。二、中医辨证与选方用药㈠热伤肺络证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点痰多色黄，身热口渴，舌红，苔薄黄，脉浮或数。3．可能伴随的症状咽燥，或气急，或胸痛，或咯痰不利，或大便干结。【治则与选方】宣肺清热，凉血止血；可选用麻杏石甘汤与咳血方合方。【处方用药】麻黄12ｇ杏仁9ｇ炙甘草6ｇ石膏24ｇ青黛10g瓜蒌仁12g海粉10g山栀子12g诃子9g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若咯血者，加阿胶、侧柏叶、白茅根，以补血凉血止血；若肺热者，加黄芩、桑白皮、知母，以清泻肺热；若咽燥者，加沙参、麦冬、贝母，以养阴化痰利咽；若大便干结者，加大黄、瓜蒌，以泻热润燥通便等。【药物功效】方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，又制约石膏清泻而不寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。青黛清热泻火，凉血止血。瓜蒌清肺化痰，润肺止咳。栀子清热除烦。海粉清肺降火，软坚化痰，助瓜蒌清肺化痰。诃子敛肺止咳。甘草益气和中，兼防寒药伤胃。㈡瘀热阻络证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点胸胁痛如针刺，身热口渴，舌紫或夹瘀斑，苔薄黄，脉涩或数。3．可能伴随的症状咯吐脓血痰，或胸闷，或气急，或烦躁，或面红目赤，或大便干结。【治则与选方】清肺泻热，化瘀止血；可选用麻杏石甘汤与桃核承气汤合方。【处方用药】麻黄12ｇ杏仁9ｇ炙甘草6ｇ石膏24ｇ桃仁9g大黄12g桂枝6g芒硝6g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若咯血者，加白茅根、海螵蛸、茜草，以凉血止血，兼以化瘀；若瘀甚者，加红花、川芎、赤芍、丹皮，以活血散瘀；若高热者，加葶苈子、黄芩、连翘，以清泻肺热；若胸中烦热者，加栀子、知母、黄连，以清热除烦；若痰多者，加桔梗、贝母，以宣肺降逆化痰等。【药物功效】方中麻黄与石膏相用，石膏用量倍于麻黄，既清泻郁热，又制约麻黄宣肺而不助热；麻黄既宣发肺气，又制约石膏清泻而不寒凝。杏仁肃降肺气，与麻黄相用，一宣一降，调理肺气。桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。甘草益气和中，帅血行瘀。㈢痰壅热灼证【病证表现】1．主要症状咯血，咯吐脓血，或气喘。2．辨证要点咯吐黄痰，身热口渴，舌质红，苔薄黄，脉滑或数。3．可能伴随的症状咯痰不利，或胸中烦热，或胸中闷塞，或气急，或烦躁，或面红目赤，或大便干结。【治则与选方】清肺降逆，化痰排脓；可选用清气化痰丸与苇茎汤合方。【处方用药】陈皮10g杏仁10g枳实10g黄芩10g瓜篓仁10g茯苓10g胆南星15g制半夏15g苇茎25g薏苡仁10g瓜瓣10g桃仁8g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若咯血者，加大蓟、小蓟、茜草，以凉血止血，兼以化瘀；若气喘者，加桑白皮、苏子，以降肺止逆；若高热者，加石膏、知母，以清泻肺热；若心烦者，加栀子、知母、黄连，以清热除烦；若痰多者，加厚朴、苍术、贝母，以理气醒脾化痰等。【药物功效】方中胆南星清热化痰。黄芩清泻肺热。瓜蒌仁清热化痰，助胆南星、黄芩清热涤痰。枳实理气宽胸，下气消痰。杏仁肃降肺气，化痰止咳。半夏降逆止呕，燥湿化痰，杜绝痰生之源。陈皮和胃宽胸理气，燥湿化痰。茯苓益气健脾渗湿。苇茎清泻肺热，解毒利肺。桃仁活血破瘀。薏苡仁清热利湿排脓，导热下行。瓜子清热化痰，利湿排脓。㈣阴虚热灼证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点干咳少痰，五心烦热，口渴，舌红少苔，或苔薄黄，脉浮或数。3．可能伴随的症状潮热，或咯吐脓痰，或身热，或盗汗，或遗精，或月经不调，或口干咽燥，或大便干结。【治则与选方】滋阴清热，补血止血；可选用白虎汤与百合固金汤合方。【处方用药】知母18g石膏48g炙甘草6g粳米18g百合9g熟地黄18g生地黄18g当归身18g白芍6g桔梗5g玄参5g贝母9g麦冬9g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若热甚者，加银花、连翘，以清热解毒；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气，补益肺气；若咳甚者，加紫菀、款冬花、桑叶，以宣降肺气；若咯血者，加阿胶、棕榈、白茅根，以补血凉血止血；若喘甚者，加蛤蚧、杏仁，以纳气定喘等。【药物功效】方中百合滋阴清热，润肺止咳。生地黄养阴清热，凉血止血。石膏清泻肺热。知母清热养阴。熟地黄补血养阴。麦冬清热滋阴生津。玄参清热凉血，利咽喉。当归补血助阴，使阴从血中而生，兼治上气咳逆。白芍养血敛阴。贝母清热润肺，化痰止咳。桔梗宣利肺气，化痰散结，利咽喉，与贝母相配，一宣一降，调理肺气。粳米、生甘草，补益肺气，清泄肺热。第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证㈤气虚阴伤证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点干咳少痰，倦怠乏力，手足心热，舌红少苔，脉浮或数。3．可能伴随的症状潮热，或咯吐脓痰，或盗汗，或遗精，或月经不调，或食欲不佳，或倦怠神疲，口干咽燥，或大便干结。【治则与选方】益气养阴，凉血止血；可选用麦门冬汤与增液汤合方。【处方用药】麦门冬168g半夏24g人参9g甘草6g粳米9g大枣12枚玄参30g生地黄24g第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若咯血者，加小蓟、大蓟、白茅根，以凉血止血；若气虚者，加黄芪、山药，以补益肺气；若热盛者，加石膏、知母，以清热生津；若咳嗽者，加葶苈子、紫菀、款冬花，以宣肺止咳；若食欲不佳者，加山楂，神曲，以消食和胃等。【药物功效】方中重用麦门冬养阴生津，滋液润燥。玄参、生地黄，助麦冬滋阴清热。人参益气生津，调营和阴。粳米、大枣，益脾胃，化生阴津，助人参益气。半夏开胃行津，调畅气机，降肺止逆，并制约滋补药壅滞。甘草益气和中，使气能化阴。㈥肺虚不固证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点血色淡红，气短乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉或弱。3．可能伴随的症状畏寒，或痰多清稀色白，或自汗，或气短，或心悸，或面色不荣，或倦怠神疲，或大便溏泄。【治则与选方】补益肺气，固摄止血；可选用四君子汤与固冲汤合方。【处方用药】人参10g茯苓10g炙甘草10ｇ白术30g生黄芪18g龙骨24g牡蛎24g山萸肉24g生白芍12g海螵蛸12g茜草9g棕边炭6g五倍子2g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若咯血者，加阿胶、侧柏叶，以补血固涩止血；若气虚者，加山药，以补益肺气；若畏寒者，加桂枝、干姜，以温阳散寒；若咳嗽者，加百部、紫菀、款冬花，以宣降肺气止咳等。【药物功效】方中人参、黄芪，益气补脾，使脾统血。棕边炭收敛止血，固冲摄血。白术健脾益气。龙骨、牡蛎、五倍子固涩收敛止血，助棕边炭止血。白芍补血敛阴止血。山萸肉固精止血。海螵蛸、茜草，固敛止血，兼以化瘀。茯苓渗利，兼防固涩药恋邪。甘草益气固摄。㈦阳虚咯血证【病证表现】1．主要症状咯血，咳嗽，或气喘。2．辨证要点痰多清稀，手足不温，舌淡，苔薄白，脉沉弱。3．可能伴随的症状烦躁，或面色苍白，或大汗淋漓，四肢末端发紫，或气喘不能平卧，或倦怠。【治则与选方】健脾益气，温阳摄血；可选用理中丸与黄土汤合方。【处方用药】人参9g干姜9g炙甘草9g白术9g干地黄9g附子9g阿胶9g黄芩9g灶心黄土24g【服用方法】先煎灶心黄土约30分钟，取药液去滓，再以药液浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若出血者，加棕榈、侧柏叶，以固涩止血；若气虚者，加黄芪、山药，以益气止血；若血虚者，加白芍、熟地黄，以滋补阴血；若咳嗽者，加麻黄、杏仁，以宣降肺气等。【药物功效】方中灶心黄土温中散寒，收敛固涩，摄血止血。附子、干姜，温壮阳气散寒。人参、白术，健脾益气，气能摄血。阿胶养血滋阴，益血止血。干地黄补血益血。黄芩苦寒，既能止血，又能制约附子、灶心黄土温热而不伤阴血。甘草益气补中。医案助读邱某，男，41岁，郑州人。有多年支气管扩张病史，多次服用中西药，可治疗效果不明显，在2个月前因咳嗽、咯血量多住院治疗，出院后仍有轻微咯血，虽服用中西药可未能有效控制出血。刻诊：咯血少许，咳嗽，