65危重病人的液体管理

危重病人的液体管理周丽娟什么是液体管理？对静脉输入液体总量种类速度液体管理的目的-补充体液的丢失-改善组织灌注和细胞供氧，维持器官功能-维持水、电解质和酸碱平衡-维持体液的正常渗透压-供应脑组织需要的能量危重病人特点需要精细化、量化的液体管理器官功能障碍内环境紊乱代偿能力下降液体失衡CBAD危重病人容量评估、监测输液液体种类体液分布及生理作用主要内容123液体的分布及生理作用体液容量•男性：60%BW(60岁，50%BW)•女性：55%BW(60岁，45.5%BW)•新生儿：80%BW•婴幼儿：70%BW•1-2岁：65%BW体液的分布(70kg)细胞内液体28L体内液体总量（ICF）BW*0.442LBW*0.6组织间液10.5LBW*0.15细胞外液体14L（ECF）BW*0.2血浆3.5LBW*0.05正常血容量体重：70kg血容量：5000ml红细胞比容：45%红细胞：2300ml血浆：2700ml电解质含量及分布血浆（mmol/L）组织间液（mmol/L）细胞内液（mmol\l）阳离子总量152155钠14214512钾44150钙2.52.52镁1117阴离子总量153156200氯化物1041174碳酸盐262912磷酸盐2295硫酸盐1120蛋白质14155其他6614决定液体分布的因素（一）•晶体渗透压——小分子物质构成-正常体液渗透压为290-310m0sm/l；-细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不能自由透过细胞膜；-水分子、Glu、尿素可以自由通过；-细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；-决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体的渗透压。决定液体分布的因素（二）•胶体渗透压——大分子物质（10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）溶度高于血管外液（1.5m0sm/Lvs0.3m0sm/L）；-胶体渗透压阻止血管内液向组织转移。决定液体分布的因素（三）•静水压-液体对周围组织的压力；-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHgvs5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移；•血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用体液的生理功能•1、结合水：生命物质的组成成分•2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性•3、构成内环境：生命基本单元-细胞内生存和代谢需要稳定的环境•4、运输：维系能量和新陈代谢•5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数•6、保护作用：吸收能量正常成人每日水的摄入和排出体温升高1.0℃，从皮肤蒸发水分增加100ml/d水的摄入水的排出饮水1000肾脏1500食物1200肠道150内生水300皮肤500呼吸蒸发350合计25002500不同状态下每日失水量（ml）正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600病理状态下体液变化特点•容量异常-失血——送氧能量下降-失液——摄入不足、丢失过量-失血浆——烧伤-水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差、内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍•分布异常：-细胞内水肿或脱水-组织水肿或脱水-低血容量或容量负荷过重-第三间隙•性质异常-代谢性酸中毒-电解质紊乱-血液稀释或浓缩•毛细血管渗透-炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏-血管内大分子物质漏出到组织-血管内胶体渗透压下降-血管内液体随同漏出-血浆容量减少-组织水肿形成•第三腔隙积液-是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔-炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液-第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失-大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能小结组织缺氧、炎症微循环灌注容量输液体种类全血新鲜冻干血浆人血白蛋白明胶右旋糖酐羟乙基淀粉NS乳酸林格溶液其他电解质溶液晶体溶液天然胶体人造胶体晶体液的特点扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球过滤价廉时效短等张晶体液•平衡液-1880年SydneyRiner首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，AlexisHartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近。-电解质浓度、酸碱性、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近-不引起免疫反应。-能增加血容量，补充组织间隙的液体•缺点-维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡。-仅20%-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险生理盐水•Na150mmol/L•CI150mmol/L-电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯酸性中毒。-输入后30分钟内达到平衡。-1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内。•血浆增容率25%举例：给患者输入N5600ml，在血管内只有125ml，即血容量增加125ml晶体液不能保证足够的容量效应细胞内液输入晶体液1L组织间隙液血管内液0.8L0.2L大量晶体液导致组织水肿正常肺组织，肺泡腔内空虚肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液大量晶体液导致组织水肿正常组织乳酸林格溶组晶体液，容量补充的“无奈”选择晶体液，液体复苏时的组织水化液体！为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液降低血浆胶体渗透压输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙血流动力学效应不稳定不能改善组织细胞氧输送重要脏器灌注不良组织水肿肺外水增加如何避免输液引起的组织水肿？高渗氯化钠7.5%的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择•它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管内，恢复有效血容量•高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高•另外还有增加心肌收缩力，改善微循环等作用高渗氯化钠7.5%氯化钠只输入相当于失血量的10%-25%，即能使循环复苏。细胞内液血管内液组织间隙液只需输入失血量的10%-25%葡萄糖液•快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后-700ml进入细胞内-250ml进入细胞间隙-50ml停留在血管中•葡萄糖溶液没有扩容作用！•补充水分•补充能量•作为浓媒葡萄糖液不能用于扩容！胶体液（分子量10000道尔顿）优点：•扩容效果好，增加血容量•增加心输出量•增加营养性血流失•组织水肿减少缺点：•价高•安全性？常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级NaCI半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0,3-0,71541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g右旋糖酐•根据分子量大小分类：-小分子（MV100000）-低分子（MV20000-40000）-中分子（MV60000-80000）-扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；•不良反应：-肾损伤-抑制凝血-抑制血小板功能-抑制吞噬细胞功能-过敏•羟乙基淀粉（万汶）•根据分子量大小分类：-小分子（MW100000）-低分子（MW1100000-300000）-中分子（MW300000）•代谢：-a-淀粉酶的作用：迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于60000的小分子从肾脏排出，其有利尿和改善肾脏灌注作用•扩容作用与分子量相关•不良反应-过敏-肾损伤明胶制剂(Gelatins)•是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质•药代学特点：-对凝血机制无影响-其电解质含量，PH值、胶体渗透压与血浆相似-过敏反应发生率高人血白蛋白•成分-人血类制品•代谢：-在细胞内经溶酶体蛋白酶水解•药理作用：-增加血浆容量-消除组织水肿-营养•缺点：-过敏反应-价格高-来源困难小结•平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果有限的•高渗盐水主要用于细胞内有水钠潴流病人的液体补充。•胶体液对维持血管内容量具有重要意义。•根据特定的目的选择特定的液体。•四肢冰冷（血管收缩）•毛细血管再充盈时间延长•心动过速•呼吸频率（低灌注时加快）•代谢性酸中毒•低血压•尿量减少•意识状态恶化容量缺乏更为严重容量状态评价静态指标动态指标脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积低容量表现心动过速低血压（严重者）高乳酸（严重者）肢端温度降低肾脏灌注减少浓缩尿BUN升高（与肌酐升高不成比例）持续性代谢性酸中毒体位性低血压动脉血压或每每博输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性•评估内容-容量——是否存在容量不足或负荷过重；-循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；-呼吸——氧和状态、肺功能；-血液——血液氧输送能力；-组织灌注——有无灌注不足；-器官功能——有无重要脏器功能障碍；-原发病、基础病、及病情评估；血压、心率、休克指数、尿量、全身表现等•然而，休克的本质在于循环障碍，单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和代谢状况•“休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”评估指标传统•氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一1、心排指数4.5L/(min.m2)2、氧供指数600ml/(min.m2)3、氧消耗指数170ml/(min.m2)新增指标-1•血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反应低灌注和休克的严重程度新增指标-2指标小于等于2mmoll/L•碱缺失（BE）反映全身组织灌流和酸中毒情况1、-15mmol/L,则有生命危险2、小于等于-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加新增指标-3•胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况新增指标-4正常值：pHi7.30•红细胞压积（Hct）•反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标新增指标-5参考值：Hct0.14（一）失血性休克评估指标失血量（ml）脉搏（次/分）90-100500100-120500-10001201000收缩压（mmHg）8050060-80500-1000601000红细胞比积0.310000.31000中心静脉压（cmH20）51000(二)毛细血管渗漏综合症评估•突发的一过性毛细血管通透性增加。血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续性水肿•特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足CVP与BP的关系常用的评估容量的方法CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液试验•补液试验如何做取等渗盐水250ml，于5-10分钟内静脉注入血压升高，CVP不变血容量不足怎么判断结果血压不变，CVP升高心功能不全•复苏有效的指标心率：100-120bpm•尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr•血乳酸：下降•碱基缺失：改善•血压不是敏感指标总结•1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解•2、所谓液体管理就是对输液的总量、总类、速度的调整。•3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应。•4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠自己做出判断、