第一章(4) 辨太阳病脉证并治(结胸、痞满)

第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证一、变证治则二、热证三、虚寒证四、阴阳两虚及阴阳转化证五、结胸证（一）结胸证辨【原文】問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。（128）第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证（一）结胸证辨（二）热实结胸1、大结胸证（大陷胸汤证）【原文】太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（134）【原文】傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）【原文】傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）【原文】太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）结胸证与腑实证鉴别表证名大结胸证阳明腑实证病机热与水互结燥热与宿垢相结为燥屎病位胸膈（心下）胃肠主证心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛而不可近（以心下为重心），小有潮热，脉沉紧腹痛拒按，多为绕脐痛，或大腹痛（总以脐腹为中心）潮热谵语，脉沉实或迟口渴、舌燥、苔黄，不大便，二者均可见到，但以阳明腑实证为明显治法泻热逐水苦寒攻下燥屎方药大陷胸汤承气汤类【小结】证：心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近手，大便秘结，日晡所小有潮热，舌燥口渴，不多饮，舌苔黄厚而燥，脉沉紧。理：邪热内陷与痰水相结于胸胃（胸膈亦可）法：荡涤实热，攻逐水饮方：大陷胸汤药：大黄六两芒硝一升甘遂一钱匕第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证（一）结胸证辨（二）热实结胸1、大结胸证（大陷胸汤证）2、大陷胸丸证【原文】病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）【小结】证：心下（胸胁）硬满而痛，项强，发热，汗出，不恶寒，脉沉紧。理：水热互结于胸，病位偏上（势缓）法：荡实热，逐水饮，破结缓下方：大陷胸丸药：大黄半斤芒硝半斤甘遂末一钱匕葶苈子半升杏仁半升白蜜二合大柴胡证与大结胸证鉴别表证名大柴胡证大结胸证病因病机外邪入里，兼犯少阳、阳明二经，以致枢机不利，阳明燥实，腑气不通外邪入里化热，与水饮互结于胸膈证候往来寒热，呕不止，心下急，郁郁微烦，或心中痞硬，呕吐而下利膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮热治法和解少阳，通下里实泻热逐水破结方药大柴胡汤大陷胸汤【原文】傷寒十餘日，熱結在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证（一）结胸证辨（二）热实结胸1、大结胸证（大陷胸汤证）2、大陷胸丸证3、小结胸证（小陷胸汤证）【原文】小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）【小结】证：发热面赤，胸或心下满闷，按之则痛，苔黄滑，脉浮滑。理：痰热互结胸胃法：清热化痰开结方：小陷胸汤药：黄连四两半夏半升括蒌实大者一枚大小结胸证治鉴别表证名病位主症主脉病机病情治法大结胸从心下至少腹、胸胁（大）硬满疼痛拒按沉紧热与水结势急且重泻热逐水小结胸正在心下（小）心下硬满按之则痛浮滑热与痰结势缓且轻清热化痰第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证（一）结胸证辨（二）热实结胸（三）寒实结胸（三物白散证）【原文】……寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）寒实结胸与热实结胸鉴别表证名性质病机主症主脉治疗大热与心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满，或项强如柔痉。寸浮泄热逐水，急则用大陷胸汤热结阳水结关沉，缓则用大陷胸丸。实胸热或沉紧结小实热与正在心下，按之则痛浮滑清热涤痰开结，用小陷胸汤胸结证痰结。胸寒实结胸阴寒实证寒与痰水相结有类似于大结胸之胸胁心下硬满而痛的症状,但无热象沉紧温下寒实，涤痰破结，与三物白散【小结】证：心下硬满而痛或胸部闷痛，咳喘多痰，不发热，口不渴，大便秘结，舌苔白滑，脉沉弦。理：寒痰结聚于胸，胸阳被阻，肺气失宣法：攻寒去实，除痰开结（温下法）方：三物小白散药：桔梗三分巴豆一分（今服之一左右）贝母三分（此分指份）第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证六、脏结证【原文】何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者，難治。（129）【原文】藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（130）【原文】病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。（167）结胸与脏结的鉴别表证名病机病性主证主脉舌象预后结胸热邪与水饮阳热心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬寸浮关沉舌苔一般搏结于胸膈实满而痛不可近，伴见躁热黄燥可治脏结脏气大虚，元阳不振，阴有类似结胸的硬满疼痛，时时下利，饮食如故，伴见虚寸浮无力，或关脉小细沉紧舌苔难治阴寒凝结寒虚寒证白滑第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证六、脏结证七、痞证（一）痞证的形成【原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。（151）第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证六、脏结证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）【原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）【小结】证：心下痞满，按之柔软不痛，烦热，口渴，尿赤，苔黄，脉数，关上独盛。理：邪热壅阻中焦，气机不畅法：泄热开结以消痞方：大黄黄连泻心汤药：大黄二两黄连一两黄芩一两第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证六、脏结证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）（三）热痞兼表阳虚（附子泻心汤证）【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）【小结】证：热痞证兼有恶寒，汗出理：热痞兼表阳虚，表阳不能固外法：泄热消痞，扶阳固表（扶阳泄痞）方：附子泻心汤药：大黄黄连泻心汤基础上加炮附子一枚热痞与热痞兼表阳虚证的鉴别表证名主证病机治则大黄黄连泻心汤证心下痞，按之濡，关上脉浮邪热聚结心下泄热消痞附子泻心汤证心下痞，恶寒汗出邪热聚结心下，兼阳虚不固泄热消痞，扶阳固表第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证五、结胸证六、脏结证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）（三）热痞兼表阳虚（附子泻心汤证）（四）呕利痞（半夏泻心汤证）【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）【小结】证：心下痞满，按之柔软不痛，呕吐，肠鸣下利，苔黄白而厚，脉濡数。理：误下邪陷，寒热中阻，气机不利法：辛开苦降，益气补脾方：半夏泻心汤药：半夏半斤黄芩、干姜、人参、甘草各三两黄连一两大枣12枚小柴胡汤证、大结胸证、痞证鉴别表证名病机病位主症主方小柴胡汤证邪犯少阳枢机不利主要在胸胁胸胁苦满等小柴胡汤大结胸证邪热内陷与水饮相结主要在胸膈并涉及心下心下及胸胁硬满疼痛等大陷胸汤痞证寒热错杂于中，脾胃升降失常局限在心下心下痞，满而不痛等半夏泻心汤第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）（三）热痞兼表阳虚（附子泻心汤证）（四）呕利痞（半夏泻心汤证）（五）水饮食滞痞（生姜泻心汤证）【原文】傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）【小结】证：心下痞硬不痛，干噫食臭，腹中雷鸣下利，舌苔厚腻，脉濡数。理：汗后胃虚，食滞挟饮致痞法：和胃散水泻痞方：生姜泻心汤药：即半夏泻心汤减干姜为一两，加生姜四两为君。第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）（三）热痞兼表阳虚（附子泻心汤证）（四）呕利痞（半夏泻心汤证）（五）水饮食滞痞（生姜泻心汤证）（六）胃虚痞利俱甚证（甘草泻心汤证）【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（158）三泻心汤证比较表同异同异同异证　名证　　　　候病　　　机治　　　　法甘草泻心汤证心下痞满，呕逆，肠鸣、下利呕逆为主半夏泻心汤证生姜泻心汤证痞利益甚，完谷不化，干呕心烦不安心下痞硬，干噫食臭脾胃虚弱,寒热错杂，气机壅滞苦泄辛开，甘温益气，补中消痞半夏为君，为泻心代表方以生姜为君，和胃散水兼水食停滞胃气益虚，客气上逆以炙甘草为君，益胃缓中【小结】证：心下痞硬而满，腹泻频繁，肠鸣，所泻为不消化食物，干呕，心烦不安。理：误下胃虚，中气不足，邪气内陷致痞法：补中降逆，消痞除烦方：甘草泻心汤药：即半夏泻心汤，但重在甘缓补中，益气补虚。方中当有人参五泻心汤证鉴别表证名药物用量主证病机治则黄黄半甘人干大大生炮连芩夏草参姜枣黄姜附子大黄黄连一注二心下痞，按之濡，关上脉浮邪热聚结心下泄热消痞泻心汤证两①两附子一一二一心下痞，恶寒汗出邪热聚结心下，兼阳虚不固泄热消痞扶阳固表泻心汤证两两两枚半夏一三半三三三十心下痞，呕，肠鸣，下利误下损伤脾胃，寒热错杂于中，升降失职和中降逆消痞泻心汤证两两升两两两二枚生姜一三半三三一十四心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利脾胃虚弱，饮食停滞，水气不化和胃消痞宣散水气泻心汤证两两升两两两二两枚甘草一三半四注三十心下痞硬而满，干呕心烦不得安，下利频作，完谷不化，腹中雷鸣反复误下，脾胃重伤，客气上逆和胃补中泻心汤证两两升两②两二消痞止利枚痞证、结胸、脏结鉴别表证名痞证结胸脏结病因病机无形邪热结于心下，或脾胃损伤，寒热错杂于中焦，升降失常邪热与水饮相结于胸膈脏气大虚，阴寒内结于脏病性①热痞：属热属阳。属阳属热属实属阴属寒属虚②脾胃不和致痞：属虚实互见，寒热错杂病证①热痞：心下痞，按之濡，心烦，口渴，脉数，苔黄。心下硬痛，甚则从心下至少腹硬满而痛，不大便，日晡所小有潮热，脉沉紧如结胸状，饮食如故，时时下利，舌上苔滑者，难治②脾胃不和致痞：心下痞，呕吐，肠鸣下利等治则①热痞：宜清泄泄热逐水温里补虚，通阳散结②脾胃不和致痞，宜辛开苦降，和胃消痞三泻心汤证与五苓散证心下痞的鉴别表证名相同点不同点辨证要点主证病机治则半夏、生姜、甘草泻心汤证心心下痞，呕,肠鸣，下利等脾胃不和，寒热错杂于中焦，气机不畅辛开苦降，和胃消痞痞为主症下五苓散痞心下痞，渴、口燥，心烦，小便不利，少腹满等膀胱气化失司，水停下焦，逆于心下，气机不畅通阳化气行水痞为副证第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证七、痞证（一）痞证的形成（二）热痞（大黄黄连泻心汤证）（三）热痞兼表阳虚（附子泻心汤证）（四）呕利痞（半夏泻心汤证）（五）水饮食滞痞（生姜泻心汤证）（六）胃虚痞利俱虚证（甘草泻心汤证）（七）痞证辨证第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证七、痞证（七）痞证辨证1、久利下焦滑脱失禁证（赤石脂禹余粮汤证）【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，複以他藥下之，利下止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當利其小便。（159）【小结】证：泻利日久，滑脱不禁，舌质淡，脉虚弱。理：脾肾阳虚，固摄无权法：固涩止利方：赤石脂余禹粮汤药：赤石脂一斤太一禹余粮一斤第一章辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证七、痞证（七）痞证辨证1、久利下焦滑脱失禁证（赤石脂禹余粮汤证）2、水痞