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腹泻急诊医学培训儿科姚泸康腹泻病分类腹泻病分类根据发病因素分为感染性及非感染性根据病程分为急性、迁延性及慢性根据病情分为轻型、中型及重型小儿腹泻病腹泻病是由于多病原、多因素引起的疾病,是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之一。发病年龄多在2岁以下病因一、内在因素二、感染因素肠道内感染肠道外感染三、非感染因素临床表现一、胃肠道症状二、全身中毒症状三、水、电解质和酸碱平衡紊乱根据病程变化分为急性腹泻病程连续在2周内迁延性腹泻病程连续在2周至2月内慢性腹泻病程连续在2月以上重型腹泻多为肠道内感染,除胃肠道症状外,还有水及电解质紊乱及全身中毒症状症状失水酸中毒电解质紊乱:低血钾、低血钙、低血镁脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水体重降低5%5%-10%10%失水量50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg精神稍差萎靡或烦躁不安极度萎靡,昏睡甚至昏迷前囱凹陷稍有明显更明显眼窝凹陷稍有明显深凹,闭目露睛口腔粘膜稍干燥干燥极干燥皮肤弹性尚可减低极差周围循环正常四肢凉,脉搏稍快四肢厥冷,血压下降,休克尿量稍少明显减少极少或无酸中毒不明显明显严重三种脱水性质的特点等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠(mmol/L)130-150130150细胞外液减少明显减少减少细胞内液正常增加明显减少常见疾病腹泻、呕吐、大面积烧伤、短期饥饿慢性腹泻、营养不良、禁盐、利尿剂使用水摄入不足、高热、大量出汗、某些病毒性肠炎临床特点一般脱水症状和体征神经系统症状明显、脱水表现重口渴明显、高热、尿量减少显著、激惹、烦躁、甚至惊厥、昏迷治疗原则:纠正脱水酸中毒,继续饮食,合理用药饮食疗法液体疗法1、液体的补充口服补液静脉补液判断患儿脱水程度、液体丢失的量、脱水的性质酸碱紊乱、电解质失衡及肾功能情况液体补充:包括累积丢失量、生理需要量及继续丢失量重症腹泻病人脱水严重、有休克时,应先快速扩容,首先用20ml/kg的2:1含钠液,快速在1/2~1小时内静脉输入。其余的累积丢失量可根据脱水的性质用1/2~2/3张液体补充,维持液用1/5张液体。速度:主要指补充累积丢失量的速度。决定于脱水的性质,等渗及低渗性脱水可在8~12小时内纠正,速度为8~12ml/(kg·h)。对高渗性脱水,纠正速度宜慢,在8~10小时内缓慢补充。根据情况判断是否需继续静脉补液脱水的治疗方案累积脱水补液量(ml/kg)补液性质备注轻度脱水30-50(ml/kg)低渗性脱水2/3张液-等张难以确定脱水性质者按等渗脱水处理。8-12小时补完。开始为20ml/(kg.h),后为8-10ml/(kg.h)。中度脱水50-100(ml/kg)等渗性脱水1/2-2/3张重度脱水100-120(ml/kg)高渗性脱水1/3-1/5张继续丢失20-40(ml/kg.d)1/2-2/3张原则上丢多少补多少生理需要量70-90(ml/kg.d)1/3张含糖液在余下的14-16小时内均匀进入(静脉或口服)2、补钾3、补钙、镁4、代谢性酸中毒的纠正药物的选择合理应用抗生素抗病毒药物收敛及抗动力药物思密达、鞣酸蛋白微生态治疗细菌性痢疾概述细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。其基本病理损害为结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。流行病学(一)传染源传染源包括患者和带菌者。患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。(二)传播途径痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出,通过污染的手、食品、水源或生活接触,或苍蝇、蟑螂等间接方式传播,最终均经口入消化道使易感者受招标。(三)人群易感性人群对痢疾杆菌普遍易感,学龄前儿童患病多,与不良卫生习惯有关,成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关,加之患同型菌痢后无巩固免疫力,不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫,故造成重复感染或再感染而反复多次发病。临床症状潜伏期一般为1~3天(数小时至7天)。(一)急性菌痢可分为三种类型。1.急性典型起病急,畏寒、发热,多为38~39℃以上,伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻,粪便开始呈稀泥糊状或稀水样,最多,继则呈粘液或粘液脓血便,量不多,每日排便十次至数十次不等,伴里急后重。左下腹压痛明显,可触及痉挛的肠索。病程约一周左右。少数患者可因呕吐严重,补液不及时脱水、酸中毒,电解质紊乱,发生继发性休克。2.急性非典型型一般不发热或有低热,腹痛轻,腹泻次数少,每日3~5次,粘液多,一般无肉眼脓血便,无里急后重。病程一般为4~5日。3.急性中毒型此型多见于2~7岁健壮儿童,起病急骤,进展迅速,病情危重,病死率高。(二)慢性菌痢病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢,多与急性期治疗不及时或不彻底,细菌耐药或机体抵抗力下降有关,也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。*中毒型菌痢的具体表现1、多见于体质较好的儿童,突然发病。或以普通型开始,于1~2天内突变,患者高热达40℃以上,精神萎顿,频发惊厥,迅速出现休克和/或呼吸衰竭,可有咖啡色吐物。而痢疾症状多缺如,因而易被误诊。2、分型:休克型(周围循环衰竭型):早期是微循环痉挛引起,面色苍白,四肢厥冷,脉细速,血压正常或稍高,眼底小动脉可见痉挛。稍晚则嘴唇指甲发绀,皮肤花纹明显。当病理生理发展至瘀血阶断,血压下降显著出现少尿或无尿,肺循环瘀血,呼吸困难和咯血;心脏缺血缺氧易于发生急性心力衰竭。脑型(呼吸衰竭型):因脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高,早期即有面色苍白,嗜睡惊厥,血压正常或稍高,很快进入昏迷,瞳孔大小不等,忽大忽小,对光反射迟钝,出现呼吸节律不齐,深浅不匀,下颌呼吸等,很快呼吸衰竭死亡。混合型:以上两型同时出现,是最凶险的一型。辅助检查1.外周血象急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加,中毒型菌痢可达15~30×109/L以上,有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。2.粪便(1)镜检:可见较多白细胞或成堆脓细胞,少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。(2)培养:检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试,多次送检,可提高检出阳性率。3.快速病原学检查比较简便、快速,敏感性亦较好,有利于早期诊断。4.肠镜检查诊断1、急性菌痢(1)急性腹泻,伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便、左下腹压痛(2)粪便镜检脓细胞15个/HP(3)粪便培养志贺菌阳性2、急性中毒性菌痢(1)急起高热,全身中毒症状(2)CNS症状:惊厥、烦躁、嗜睡或昏迷;周围循环衰竭症状(略)(3)胃肠道症状不明显,但经灌肠或肛指采便发现脓细胞(4)粪便培养志贺菌阳性处理(一)急性菌痢的治疗1.补液:见腹泻补液2.病原治疗SMZ-TMP、吡哌酸、卡那霉、庆大霉素、氨基苄青霉素,以上药物可任选1-2种(最好根据药敏试验),疗程均为5~7日。(二)中毒性菌痢的治疗1.抗感染选择敏感药物,联合用药,静脉给药,病情好转口服。2.控制高热与惊厥3.循环衰竭的治疗:基本同感染性休克的治疗。主要有:①扩充有效血容量;②纠正酸中毒;③强心治疗;④解除血管痉挛;⑤维持酸碱平衡;⑥应用糖皮质激素。4.防治脑水肿与呼吸衰竭(三)慢性菌痢的治疗:1.寻找诱因,对症处置。2.对于肠道粘膜病变经久有愈者,同时采用保留灌肠疗法。
本文标题:31腹泻
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