1-CAP初始治疗失败评估和诊治

CAP初始治疗失败评估和诊治内容社区获得性肺炎治疗失败的概念社区获得性肺炎治疗失败的思考社区获得性肺炎治疗失败的处理社区获得性肺炎治疗失败的概念社区获得性肺炎治疗失败的定义•社区获得性肺炎治疗失败(Treatmentfailure,TF)：(Nonresponsetotreatment):对抗菌素治疗临床反应差或无反应。主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解。临床反应评价在第一个72小时（抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度）。•早期治疗失败（Earlytreatmentfailure）：指72或早于72小时的进展性肺炎，需要机械通气支持和感染性休克者，也包括血液动力学不稳定，呼吸衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者。CAP患者TF的发生率及危害住院CAP患者早期治疗失败率2.4%-31%，晚期治疗失败率3.9%-11%，平均在10-15%。治疗失败增加住院时间、ICU入住率和停留时间。研究报告：6%早期治疗失败患者中39%发生进展性肺炎。与非治疗失败者比较，治疗失败者的死亡率增加5倍。治疗失败死亡率最高达43%。诊断治疗失败的时间非常重要，治疗失败越早死亡率越高（30%对17%）。CHEST2007;132:1348.SeminRespirCritCareMed2009,30:154–60.按ATS和IDSA指南规定，治疗失败的定义（1）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。（2）住院患者，72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。（3）非ICU住院患者，①进展性肺炎：入院72小时内需要机械通气、出现感染性休克。②无反应性肺炎：持续发热，临床症状不稳定。CHEST2007;132:1348.没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况–治疗不正规，没有按照指南要求–耐药:DRSP、起始敏感变为耐药–病原体估计不足：未覆盖常见致病菌CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析b-内酰胺类/b-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯无抗假单胞活性的3代头孢氟喹诺酮0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020.00校正的死亡率051015202530Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572单用β－内酰胺类口服或静脉常见方案•静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类•口服或静脉注射呼吸喹诺酮类不覆盖非典型病原体单用大环内酯类口服或静脉耐药治疗失败和起始抗菌药物治疗关系与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618.临床稳定(ClinicalStability)的概念CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。推荐稳定性评价指标：最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度5项指标。CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药。CHEST2007;132:1348.不同CAP临床稳定判定标准•Halm’scriteriaT≤37.8°C,HR≤100次/min,RR≤24次/min,SBP≥90mmHg,SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg,精神状态正常，可正常进食。•ATSstabilitycriteria咳嗽与呼吸困难改善,T37.8°≥8小时,WBC计数减低10%，正常进食。需要满足全部标准。•CURBstabilitycriteriaCURB-65条件全部正常：神智正常，urea7mM/L,RR30次/min，SBP＞90或DBP＞60mmHg。•C-reactiveprotein(BritishThoracicSocietyguidelines)CRP减低到基线的50%。ClinMicrobiolInfect2013;19:1174–1180IDSA/ATS关于CAP临床稳定评价标准ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27.治疗有效达稳定状态时间：中位数是3天，但有四分之一病人6天才能达到稳定状态。高PSI评分者达到临床稳定状态的时间要长CAP抗菌素疗程：疗程最少为5天。初始治疗没有覆盖病原体，或合并肺外感、染等，疗程会相应延长。没达到临床稳定性的指标在1个以下可以考虑停药（B）何时由静脉改为口服：血液动力学指标稳定，临床情况改善，胃肠道功能正常，能口服药物，就可由静脉改为口服（B）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27.达到临床稳定性意味着：1、治疗有效2、部分患者有可能改静脉抗菌素为口服3、有可能在短时间内（3-5天）出院社区获得性肺炎治疗失败的思考初始治疗失败诊疗流程图2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南CAP治疗失败常见原因感染因素：40%是感染原因（不规范应用抗菌素比例更高）抗菌素选择问题可能需要长于72小时抗菌素疗程初始治疗没有覆盖CAP病原体（包括少见病原体）注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。病情严重（重症肺炎、ARDS、脓毒血症）伴有胸腔积液或脓胸或混合感染伴肺外感染（如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等）高龄、基础疾病严重或加重，免疫功能低下RespirMed.2015;109:157-69.CHEST2007;132:1348.CAP治疗失败常见原因非感染因素：类似CAP的非感染性相关肺部疾病：全身疾病的肺部表现BOOP/COP栓塞性肺疾病肺部肿瘤肺嗜酸性细胞增多症过敏性肺炎肺出血ICU患者治疗失败包括：药物引发的肺炎胃内容物吸入肺血栓栓塞癌性淋巴管炎心源性肺水肿RespirMed.2015;109:157-69.CHEST2007;132:1348.CAP初始治疗失败的思考是否感染？是否CAP？是哪一种病原体相关CAP？是否病毒、结核、真菌和少见病原体？CAP治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。将患者分类为CAP非CAP感染疾病非感染性疾病生物标志物辅助区别感染与非感染疾病SWISSMEDWKLY2006;136:434–440重症患者PCT辅助鉴别脓毒症与非感染性SIRSPCT折点2.0ng/ml，敏感性0.75，特异性0.83JClinNeurosci.2014;21:1153-8.3487报告，30篇符合标准文章,3244例患者。PCT折点2.0ng/mL，敏感性0.77，特异性0.79.LancetInfectDis.2013;13:426-35.生物标志物辅助确诊CAP下呼吸道感染患者中，CRP折点106mg/L（M），110mg/L（F）诊断CAP的敏感性80.51%，特异性80.72%。CHEST2004;125:1335–1342CRP可以作为CAP诊断的指标，CRP＞100mg/L影像学或临床不确定CAP的重要诊断指标。AmJMed.2004;116:529–535.以100mg/L为折点，诊断影像学确诊的CAP特异性为91%。SwissMedWkly2006;136:434–40.细菌性肺炎血WBC、中性粒细胞和NLR增高、嗜酸细胞减低提示可能细菌感染或重度细菌性CAP。细菌性CAP，PCT明显高于非典型病原体(支原体\衣原体等)、病毒、真菌等病原体。PCT在G-细菌CAP高于G+CAP。CD64以1.62为折点，区分重度感染与非感染SIRS的敏感性87%，特异性97%CurrOpinInfectDis2013,26:159–167CHEST2012;141:1537–1545AnnEmergMed.2012;60:591-600Conclusions:PCT可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染.PCT水平低于0.8ng/l结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。病毒感染病毒感染WBC和中性粒细胞减低，NLR减低，甚至倒置。呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高。单纯病毒感染PCT平均水平（0.7ng/ml）,病毒与细菌混合感染PCT为（2ng/ml）。2009年研究,单纯H1N1病毒性肺炎PCT平均水平明显低于混合细菌感染者(0.15ng/mlvs3.45ng/ml,P=0.0l9).IFN-Y可以抑制PCT的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起血浆中IFN-Y明显升高。CritCare.2014;18:R44.InfluenzaOtherRespirViruses.2013;7:349-55.真菌感染抗菌素治疗无效PCT在1ng/ml左右提示可能真菌感染，这类患者PCT值不会非常高真菌感染者PCT峰值在发病第3-5天才能达到，甚至更迟，PCT上升是预后不良或疾病晚期的标志念珠菌感染者PCT中位数为0.6ng/ml，治疗有效时，真菌感染者PCT下降比细菌要快研究显示，PCT0.5ng/L与CRP100–300mg/L，诊断真菌感染的敏感性0.85，特异性0.81SupportCareCancer.2013;21:2733-42.InfectDisClinNAm,2013;27:19–31.LancetInfectDis2013,13:426–435.生物标志物对CAP与肺结核的鉴别诊断作用EurRespirJ2011;37:371–375肺结核肺结核PCT通常不增高或轻度增高，是鉴别CAP与肺结核的重要标志物。肺炎典型表现与影像学证据，PCT0.5ng/ml可以除外活动性结核根据PCT区分肺炎与结核的敏感性78%(95%CI67-86)，特异性85%(95%CI78-90)。NLR区分肺结核与CAP的敏感性91.1%，特异性81.9.%。TB患者NLR减低，7是一个折点区分CAP需要注意的是，少数播散性肺结核PCT升高，则预后不佳伴随高的死亡率IntJTubercLungDis.2014;18:470-7AnnLabMed.2013;33:105-10.PCT危重症自身免疫疾病患者诊断细菌感染的荟萃分析最初24hPCT峰值高于0.94μg/L对于诊断细菌感染敏感性0.79,特异性0.90BMCAnesthesiology.2015;15:137生物标志物与辅助CAP鉴别诊断疾病WBCCRPPCTCD64细菌性CAP++++++++++病毒性CAP-++--肺结核+±+-++真菌感染++++-+NA结缔组织病-+++--社区获得性肺炎治疗失败的处理病史查体再回顾与分析：完整再评价临床病史，有可能改变诊断或指导鉴别诊断。要注意评价患者免疫状态，特别注意全身性疾病肺表现的可能重要的微生物流行病学线索可以指导诊断的确立，如与季节性呼吸道病毒、旅行、动物接触、嗜好相关的少见微生物感染CHEST2007;132:1348.治疗失败后，提倡侵入性检查获取病原学标本，明确诊断，决定治疗措施。无菌毛刷取痰或分泌物，气管切开后气管分泌物。肺泡灌洗（细胞学分析、离心后涂片、细菌培养）经气管镜取病变组织，涂片、增菌后培养、病理学检查经皮穿刺病变组织，涂片、组织研磨、增菌后培养、病理学检查有创检查的再评价有创检查的临床意义研究发现应用气管镜可明确52%治疗失败和49%无痰患者的诊断。保护性毛刷和肺泡灌洗可诊断41%治疗失败患者CHEST2007;132:1348