皮质基底节变性

疑难病例讨论安徽省中医院脑病二科病情介绍患者，男性，80岁。主诉：渐进性左上下肢活动不利，言语含糊，智能减退6年病史患者2010年日常生活中出现左上肢活动不灵活，后渐累计左下肢，于外院按“关节炎”治疗症状未见改善，约一年后出现言语含糊不清，饮水呛咳，后就诊我院行颅脑磁共振检查示“脑梗死”，遂入住外院治疗，上诉症状渐加重，并出现小便有时无法控制情况，发病后性格有改变，变缄默，并有反应迟钝。既往史有高血压病史三十余年，最高血170/100mmhg无糖尿病史无卒中史无药物食物中毒史无外伤史无家族史体格检查TPRBP正常体格检查：神清，言语欠清，咽反射迟钝，双瞳圆等，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上下肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，左上肢腱反射（+++），左下肢腱反射（++++），踝阵挛（+），右上下肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理征（-），脑膜刺激征（-），指鼻及跟-膝-胫试验欠稳准。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查生化，常规检查均正常；颅脑磁共振：2015-09-1614:51:131、多发腔隙性脑梗塞；2、老年性脑改变头颈部CTA：2015-09-1615:23:491、主动脉、右锁骨下动脉粥样硬化混合斑块形成；2、双侧颈动脉粥样硬化并钙化斑形成，左侧颈内动脉虹吸段中重度狭窄；3、左侧椎动脉纤细并颅内段显示不清，右侧椎动脉钙化斑块形成；4、颅内多发动脉粥样硬化表现并多发狭窄段；5、左侧大脑前动脉起自前交通动脉：变异。MMSE量表得分22（正常24）定位诊断结合病史，查体，影像学检查：皮质-----------智能减退，左上下肢失用，发病早期肌张力增高不明显，但患者左上肢基本不能完成日常活动，口失用椎体外系------------肌张力障碍，构音障碍椎体束系------------腱反射亢进，踝阵挛阳性，左侧肢体肌力减弱定性诊断患者70岁左右发病，隐匿起病，慢性进行性加重过程，有高血压病史三十余年，无糖尿病史，无药物食物中毒史，无外伤史，无家族史，临床以偏侧肢体活动不利，面口手失用，伴有认知功能损害，性格改变为主，无震颤，考虑变性疾病。诊断皮质基底节变性（Cortical-basalganglionicdegeneration,CBGD）依据：患者以面口手失用，不对称性肌张力障碍为主要表现，伴有智能减退，性格改变，无震颤，颅脑磁共振可见额颞叶萎缩明显，未发现局灶性病灶；对美多芭治疗无效。CBD：亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢性进展性变性病。临床以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为特征。该病发病年龄在40-76岁；男女均可发病，男性略多；起病隐匿，进展缓慢，但进行性发展。最突出的临床特征之一是症状的不对称性，但随着进展（多在2-7年后）累及对侧，个别可终生不对称；首先累及左侧居多，且首先累及上肢多见。这个患者就是左上肢先发病，后渐累计左下肢，约3-4年后累计右上下肢，现在右侧症状轻，右手能写字符合该病表现，该病的病人受累肢体可呈一种特殊的张力障碍姿势：肩内收、肘及腕关节屈曲及部分手指屈曲呈抓握状，有时伴一个或多个手指呈伸直状。症状锥体外系统症状：震颤可以是姿位性的，也可以是动作性的，速度较快（每分钟6-8次），节律不规则，激动、焦虑等情绪波动可使震颤加重，类似帕金森病。姿位性和（或）动作性震颤常逐渐演变成不规则反射性肌阵挛样急跳，最终发展成明显的刺激敏感性或动索性肌阵挛。肌张力障碍肌强直早期表现为受累肢体或手的灵活性减退或丧失，病人常称自己的手变笨了，以后逐渐发展成运动迟缓，运动不能，多数病人在3-5年由于强直性无动而卧床。部分病人受累肢体可呈一种特种的肌张力障碍姿势：肩内收、肘及腕关节屈曲及部分手指屈曲呈抓握状，有时伴一个或多个手指呈伸直状。大脑皮质症状失用是CBD常见的症状之一。常为早期症状且即使是在病程早期便可致残。临床表现为随意动作和模仿动作困难，或不能完成原来能熟练完成的动作。如失用累及下肢，可出现行走困难，步态障碍，因姿势反射障碍而出现意想不到的突然跌倒，常为向后跌倒。起始于上肢的CBD随着病情进展，可出现小跨步步态、曳步及伴冻结发作的起身和转身迟缓。CBD的失用可累及躯干部肌肉。若累及眼球运动肌，可出现眼球扫视运动和追随运动障碍，表现为随意扫视运动启动迟缓、扫视范围不全、运动分解，并可出现急跳性追随动作，病人常以转动头部和眨眼来启动扫视运动。一般认为它可最终演变为核上性凝视麻痹。异己手（肢）现象是CBD最突出的临床症状，少见于其他帕金森综合征。临床上可表现为运动诱发的，有固定形式或节律的自主运动行为，范围较广，或是无目的的强握摸索，有时可越过中线而干扰对侧肢体的运动，或是有目的的强迫操纵工具，甚至自我毁灭行为。也可表现为视患肢为外来的或是外人的肢体。轻者表现为肢体忽略综合征，即当视线移开时，不能识别患肢的归属；重者可表现为具体形象的患肢“拟人化”。还可表现为双手协调障碍，包括镜象运动和镜象书写。肌阵挛开始时表现为受累肢体有节律的肌阵挛发作，类似震颤。肢体运动或做某种姿势可使之加重。诱发腱反射，触摸或针刺患肢都可引起肌阵挛反复发作，通常表现为患肢反射性屈曲，因此亦称为刺激敏感性肌阵挛。少数病人表现为自发性肌阵挛。皮质性感觉缺失是CBD的早期症状，部分病人以此为首发症状。最常见的是感觉缺失和关节位置觉受损。亦可累及轻触觉和针刺觉。部分病人表现为受累肢体疼痛。疼痛剧烈，呈烧灼样，通常可演变成皮质性感觉缺失伴肢体强直和肌张力障碍。其他症状CBD时可出现手足徐动、反射性睑痉挛、口舌运动障碍、言语不清、构音障碍、吞咽困难、强握反射、腱反射增高及锥体束征阳性。极少数病人还可出现失语。部分病人在疾病晚期可出现轻度痴呆。CBD痴呆有以下特点:1中度普遍性认知功能减退；2执行动作困难，其严重程度与PSP相似，但较阿尔茨海默病严重；3学习困难，但无记忆储存障碍，且通过适当的暗示易于代偿，这一特征与PSP相似，但与阿尔茨海默病不同，后者回忆及识别功能同时受损；4功能性运动技巧障碍，亦可见于PSP，但阿尔茨海默病则无此征；5不对称性行为障碍，如姿势模仿、执行标志性姿势、物件的应用障碍等。辅助检查1、脑脊液多数正常，个别可出现蛋白轻度增高，并出现寡克隆带。2、电生理EEG多数病人正常，部分病人可出现双侧弥漫性慢波，个别可出现局灶慢波，但无特异性，且反射性肌阵挛与EEG间无明确关联。辅助检查3、神经影象检查头CT或MRI，多数病人显示受累肢体对侧大脑半球额叶和顶叶皮质不对称性脑萎缩。少数病人正常或显示与脑血管病相似的影象改变。4、PET局部脑氧代谢（RCOM）研究显示，CBD时额叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质及海马和丘脑等脑区的RCOM呈明显不对称性降低。纹状体RCOM亦明显不对称，受累肢体或症状较重肢体对侧纹状体RCOM明显降低鉴别诊断一.进行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpasly，PSP)PSP的首发症状多为平衡障碍和反复跌倒。PSP的肌强直主要累及躯干及肢体近端肌肉，常呈对称性肌强直；PSP有明显的核上性凝视麻痹及方波急跳现象；PSP无失用、肌阵挛、皮质感觉缺失、异己手（肢）征；二。阿尔茨海默病（Alzheimer’sdiseaseAD）：CBD出现痴呆时应与AD鉴别。CBD的痴呆多出现于病程晚期并有其自身特点（见前述）；AD则在病程早期即可出现痴呆症状；在AD病程中可出现运动减少和肌强直等锥体外系症状，但常有对称性，AD真正的运动迟缓罕见。三。皮克病：典型皮克病以人格改变（遗忘、行为和言语障碍）为首发症状，常有额叶颞叶损害症状和体征。20％-50％有家族史。但部分病人，尤其是散发病人亦可有锥体外系症状，甚至以锥体外系症状和类似CBD的皮质症状为首发症状，且二者在病理上也有许多相似之处。二者的关系，及其是否具有相同的病因，有待进一步研究。治疗左旋多巴仅对部分病人有轻微疗效，其他抗帕金森药物对CBD无效。β-肾上腺素能受体阻滞剂对早期动作性震颤偶有轻微改善作用。氯硝西泮对个别病人的动作震颤和肌阵挛有效，但丙戊酸钠，巴氯芬、丹曲林、吡拉西坦、和地西泮等药物均无肯定疗效。给患者注射肉毒毒素对强直性肌张力障碍无缓解作用，或仅轻微改善作用。治疗抗胆碱能药及传统安定剂对本病无效。有人曾用丘脑切开术和脊神经根切断术治疗痛性肌张力障碍和严重肌阵挛，部分病人可或短暂缓解。物理治疗和职业疗法有助于维持病人活动能力，防止肌肉挛缩，减轻患肢疼痛，延缓致残。