高血压社区规范化管理与药物治疗(精)

高血压社区规范化管理与药物治疗王文卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外心血管病医院《高血压社区规范化管理》的主要内容1.规范化健康教育2.规范化检出高血压、评估，危险分层3.规范化分级管理（随访，检查）4.规范化治疗：非药物疗法药物治疗--长期平稳降压5.规范化测量血压6.规范化考核，评价效果卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材2009-5-4北京卫生部心血管病防治研究中心中国高血压联盟我国医疗机构（2006年卫生统计年鉴）医疗机构：30万家医院：19246家社区中心（站）：22651个卫生院：40799个疗养院：264个；门诊部6429个；诊所：205814个；妇幼院：3003个；防治所：1402个；其他195个村卫生室：61万个（100万“赤脚医生”）医院分级比例（19246家）10452738515110312三级医院二级医院一级医院其它5%27%14%54%我国医疗卫生人员（2006年卫生统计）卫生人员：600万人⑴县乡医院250万人（卫生院100万人）⑵城市医院330万人医生200万人（基层医生占80％）我国2亿高血压病人分布城市6000万人乡村1.4亿人城市大医院就诊500万--1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者(中国2亿人，每10个成人中2人是高血压）全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人死亡与高血压有关）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据1.高血压病人多:2亿人2.高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素3.高血压检查与随访监及疗效评价方法简单4.高血压治疗证据较多、效价好,效益好5.高血压相对容易控制6.病人、医生、领导、社区易见到成绩我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告1.估计我国心血管病现患2亿3千万人2.每年新发脑卒中200万，累计存活1100万人3.每年新发心梗50万，累计存活300万人4.2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病0.33亿人次--恶性肿瘤0.46亿人次----脑血管病0.93亿人次---------心脏病1.65亿人次--------------高血压2.37亿人次--------------------不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）超重/肥胖高血压高胆固醇1规范化健康教育--高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压的易患对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992--2002）高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%2002年成为高血压的比率(%)1992年基线血压120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg02040608010064%45%23%高血压的危险因素肥胖：超重：BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cm高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:5005101520253035NO50-15001500-30003000ml女男合计2规范化测量血压测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。坐位，放松，安静确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压频率及时间初始阶段：早（6:00~9:00）和晚（18:00~21:00）各一次，每次测3遍；连续7天，计算后6天12个读数平均值。早起后1h，坐位，服药前测量。治疗阶段：如血压稳定则每周自测1天；如不稳定，则增加自测次数。如改变治疗，则自测血压2周3规范化检出、评估--高血压的常规检查1.基本要求：初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图2常规要求：实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。高血压临床诊断评估及表述高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危组。高血压评估的书写模式：写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）•收缩压和舒张压水平（1~3级）•男性55岁•女性65岁•吸烟•血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）•早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁•腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2•缺乏体力活动•高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L•左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线•动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块的超声表现•血清肌酐轻度升高男性115~133mol/L（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）•微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）•空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）•餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）•脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作•心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭•肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133mol/L（1.5mg/dL）女性＞124mol/L（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h•外周血管疾病•视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿危险分层的有关项目1基本要求：危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常，病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出血；糖尿病2常规要求：靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很高血压患者的心血管危险分层（简解）危险因素（RF）靶器官损害（TOD）或糖尿病伴临床疾患（ACC）·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管家族史·肥胖·缺乏运动⑴左室肥厚⑵颈动脉厚⑶肾功受损⑷糖尿病⑴脑血管病⑵心脏病⑶肾脏病⑷周围血管病⑸眼底出血⑴RF=0血压Ⅰ级⑴RF1-2血压Ⅰ级⑵RF1-2血压Ⅱ级⑶血压Ⅱ级⑸RF≥3血压Ⅰ级⑹RF≥3血压Ⅱ级⑺血压Ⅲ级⑹RF≥1血压Ⅲ级⑺TOD/DM血压Ⅲ级⑻ACC血压I，II，III低危中危高危很高危按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高高血压患者的心血管简化危险分层危险因素（RF）伴临床疾患或靶器官损害（任何一项）·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管家族史·肥胖·缺乏体力活动⑴脑血管病⑵心脏病⑶肾脏病⑷周围血管病⑸眼底出血⑴高血压Ⅰ级RF=0⑴RF1-2高血压Ⅰ级⑵高血压Ⅱ级⑹糖尿病⑺左室肥厚⑻颈动脉增厚⑼肾功受损⑽高血压Ⅲ级⑾RF≥3个低危中危高危图1对初诊高血压病人的评估及监测程序≥180/110不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素1-3个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP140和DBP90考虑药物治疗继续监测4规范化管理：高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1年一次6月一次3月一次转诊必要时必要时必要时5规范化治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降