食管癌

食管癌(EsophagealCarcinoma)概述病因流行病学外科解剖病理转移途径临床分型临床表现诊断和鉴别诊断治疗发生于食管上皮，在我国其发病率仅次于胃癌，居恶性肿瘤的第二位多见于男性，男女发病率之比为3:1肿瘤发生的部位以食管中段最多见，下段次之，而上段最少病因目前确切机制仍不清，与下列因素有关1)摄入含亚硝胺化合物及被霉菌污染的食物;2)缺乏微量元素如铝、硒、锌、铁、氟等;3)物理因素及饮食习惯，喜食热、粗、硬食物及吸烟、嗜酒者发病率高;4)遗传因素，患者有家族史者占24%~60%，美国黑人发病率较白人高5~6倍;5)食管慢性炎症的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、贲门失弛等;6)环境因素，环境污染重、碱性土壤和丘陵地区的发病率高;7)性别因素，男性发病率相当于女性的3倍在世界范围内，高发地区为中国、日本、南非、伊朗和俄罗斯在中国，高发地区分布在河南、广东东部、四川西部、太行山区和苏北地区我国河北邯郸市的发病率为303.37/10万，河南林县为131.79/10万，而云南省的发病率仅为1.05/10万生理侧曲上段偏左：最凸处约在第3胸椎平面，在颈部偏向左侧中段偏右：凸向右，其最凸处约在第7胸椎平面下段偏左：食管裂孔处在中线偏左侧第一狭窄位于咽与食管交界处，距上门齿约15cm；常处于闭合状态第三狭窄为食管通过食管裂孔处，距上门齿约37~40cm；常处于闭合状态第二狭窄位于胸骨角平面，由主动脉弓和左主支气管跨越食管前面所致；上门齿距食管与主动脉弓交错处约25cm，距左主支气管交错处约27cm；是食管异物易存留处及食管癌的好发部位成人食管长约25~30cm,,直径1.5~2.5cm,上门齿距贲门约45cm–颈段5cm、胸段17cm、腹段3cm起自第6颈椎水平环状软骨下缘至第10胸椎处穿过膈肌与胃相连临床分部及分段胸上段：胸廓上口至气管分叉平面胸中段：气管分叉平面至贲门口全长的上一半胸下段：气管分叉平面至贲门口全长的下一半食管癌以食管中段最多见，下段次之，而上段最少根据大体标本的特点，临床上将食管癌分为四型•髓质型，最多见，占60%•溃疡型，约占19%•覃伞型•缩窄型覃伞型及缩窄型各占8%~10%食管癌的扩散方式直接浸润最先侵及粘膜下层，然后向周围扩散，侵及粘膜、肌层、外膜及其邻近器官淋巴转移癌转移主要经淋巴途径：可以较早经淋巴管转移到食管旁淋巴结，再向远处淋巴结转移上段食管癌--气管旁、颈深及锁骨上淋巴结中段食管癌--食管旁，肺门、气管及其分叉、主动脉弓下和心包旁淋巴结，向上至胸顶纵隔淋巴结，向下至下段食管引流的淋巴结下段食管癌--食管旁、心包旁，肺下韧带及贲门周围淋巴结，可向下转移至贲门癌引流的淋巴结纵隔淋巴结与奇静脉及胸导管有交通，癌细胞还可经淋巴管进入血循环血行转移常见转移的部位是肝，胸膜，骨，皮肤，肺等分期病变长度病变范围转移情况早期0不定限于粘膜层-I3cm侵及粘膜下层-中期II3~5cm侵及部分肌层-III5cm侵透肌层局部淋巴结(+)晚期IV5cm明显外侵远处淋巴结(+)或器官转移(+)我国食管癌临床分期国际食管癌TNM分期标准0期TisN0M0l期TlN0M0IIa期T2N0M0或T3N0M0IIb期T1N1M0或T2N1M0III期T3N1M0或任何NM0IV期任何T任何NM1国际食管癌TNM分期标准•早期症状•胸骨后疼痛、特别在吞咽时明显•进食时有噎感梗噎可间断出现•咽部异物感•下段食管癌患者可有剑突下或上腹部食后饱胀不适、疼痛•症状可以逐渐加重，也可持续数年而无明显变化•典型症状•进行性吞咽困难或伴有胸骨后疼痛，饱胀不适•癌组织坏死脱落，梗阻症状可暂时减轻临床表现•晚期症状•远处转移•锁骨上淋巴结转移,原发灶可不大•肝脏转移可有多发结节性肿块•骨转移，转移部位有剧痛•癌肿侵犯气管引起咳嗽、呛咳、肺炎等•食管气管瘘表现为进食后呛咳不止，呼吸困难、肺炎、高热•喉返神经受累有声音嘶哑，多发生在左侧•膈神经受累有膈肌麻痹。•恶病质•对可疑病例，作食管吞稀钡X线双重对比造影食管癌(髓质型)中下段不对称充盈缺损、不规则狭窄，管壁僵硬，近侧食管扩张食管癌(溃疡型)中段不规则龛影、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断•食管镜检查•对临床已有症状或怀疑而又末能明确诊断者，尽早作纤维食管镜检查•CT和EUS(超声内镜检查)判断食管癌浸润及转移情况•食管癌CT分期的标准•I期:食管腔内有肿块，但无食管壁增厚，无纵隔浸润•II期:食管壁增厚范围5mm，无纵隔浸润•III期:食管壁增厚范围5mm，并直接浸润邻近组织，可见局部或区域性淋巴结肿大•IV期:已有远处转移•无咽下困难，与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张鉴别•有咽下困难，与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄鉴别•鉴别方法：吞钡X线食管造影和纤维食管镜检查鉴别诊断治疗•包括外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；综合治疗效果较好•手术治疗为食管癌首选方法•适应症•0期及I期食管癌，患者一般情况允许，应积极手术•II期患者，中下段病变长度小于等于5cm，上段病变长度小于等于3cm者•III期患者，病变长度＞5cm，无远处转移，全身情况允许时应采取术前放疗与手术切除综合治疗•复发性食管残端癌，其他部位无转移灶•放射治疗后复发，一般情况好，无远处转移者•良性食管疾病有恶性变或并发食管癌者•手术禁忌证•恶病质，或严重心血管疾病，或严重肺功能不全;不能耐受手术•有明显外侵及穿孔现象；如声嘶、食管气管瘘•已有远处转移•手术径路•左胸切口•右胸、腹部二切口•颈、胸、腹三切口•切除范围•食管大部：长度距肿瘤上、下5~8cm•切除广度：肿瘤周围纤维组织及所有淋巴结手术方法左胸切口右胸、腹部二切口颈、胸、腹三切口•消化道重建•胃代食管术•横结肠代食管术•姑息性手术：对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食困难者•食管腔内置管术•食管胃转流吻合术•食管结肠转流吻合术•胃造瘘术胃代食管术横结肠代食管术•食管腔内置管术•胃造瘘术食管胃转流吻合术END