检验课件

2014-6哈尔滨出血和血栓性疾病实验室检测的临床意义人类机体存在着复杂而完善的凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。•凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键。凝血是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。一、常用试验及意义一.血浆凝血酶原时间(PT)测定报告三个值:秒百分比活动度%INR(国际标准化比值)PT试验促凝血酶原激酶VIIVIIaIXaXXa凝血酶原(II因子)凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝块Va测定时间(秒)PT试验INR:国际标准化比率(InternationalNormalizedRatio)ISI:国际敏感指数(InternationalSensitivityIndex)每一批PT试剂的ISI都不同,通过上述计算使INR值得到全球范围内统一.PT正常人均值:每个实验室自己测定得到的当地正常人群PT均值.INR=样本PT时间PT正常人均值ISI临床应用1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选实验，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍,严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测临床意义1.PT延长:(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纤维蛋白缺乏症;(2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗体。2.PT缩短:Ⅴ因子增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等.3.口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.主要用于:疾病INR1.预防高危手术后的静脉血栓2.0-3.02.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤2.5-3.55.机械性瓣膜修复术2.5-3.5二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)临床应用:报告单位:秒1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选:先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.获得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监测4.狼疮抗凝物的诊断:临床表现:死胎,流产,动静脉血栓.自身免疫检查:红斑狼疮,类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常.APTT试验脑磷脂+CaCl2XIXIaXa凝血酶原(II因子)凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝块IXIXaXVIIIaXIIXIIa测定时间(秒)VaVIIIa临床意义1.APTT延长:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血浆水平减低,如血友病A,B;因子Ⅷ减少还见于部分血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.(3)纤溶活性增强,如继发性,原发性纤溶亢进.(4)血循环中有抗凝物质,如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体,狼疮抗凝物等.2.APTT缩短:（1）高凝状态,如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。三.纤维蛋白原测定(Fib)临床应用:报告单位:g/L1.术前筛查;2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性);3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症).临床意义1.Fib水平增高:炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠中、晚期和妊高症,轻型肝炎,恶性肿瘤等。高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素。2.Fib水平降低:（1）先天性无,低纤维蛋白血症;（2）获得性:肝病,腹水,DIC等.3.异常Fib血症.四.凝血酶时间测定(TT)临床意义:报告单位:秒TT延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼疮,肾病,肝病等;（2）低(无)纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症.二、血栓性疾病的实验室检测•血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。DVT约占VTE的2/3，发生于腘静脉以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PTE约占VTE的1/3。DVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现静脉血栓栓塞VenousThromboEmbolism(VTE)DVT发病率•美国每年有25~50万人患深静脉血栓性疾病，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72％。国内下肢深静脉血栓形成的患者也逐年增多，静脉疾病发病率高于动脉疾病10倍，而以下肢静脉疾病最多见。肺栓塞PTE发生率•北京阜外心血管病医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占其心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。•国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%~24%，其中老年人中高达49%。国内•邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)•余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)内科住院患者VTE的患病率与危险因素综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。三项大规模临床研究资料分别显示：内科住院病人如不采用血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。28内科的高危险性情况高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)ICU患者的血栓由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5％一90％)。有研究显示，脓毒症患者早期(6d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5％左右；由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、手术(尤其急诊手术)、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉(尤其股静脉)导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。32产科的血栓风险32静脉血栓形成（VTE）是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。妊娠期VTE的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的肺栓塞病死率以及深静脉血栓DVT的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12％。预防性治疗比VTE发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。35高危因素妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表1表1与妊娠相关的高危因素高凝状态血液停滞内皮损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低肺栓塞的死亡率•美国每年大约63万例肺栓塞患者中，11%在1h内死亡，其余89%患者有机会得到治疗，但能被正确诊断及治疗者只有29%，而得到合理治疗者病死率只有8%，未能被正确诊断的患者病死率为30%。肺栓塞的误诊率和漏诊率•即使在现代先进诊断技术高度发展的今天，肺栓塞的漏诊率仍高达70%以上，生前确诊者只有20%~30%。北京阜外医院资料表明其误诊率为79%。国外尸检肺栓塞的漏诊率为67%，误诊率为63%，诊断正确率仅为33%。肺栓塞若能得到正确的诊断和治疗，存活率可达92%，肺栓塞的早期正确诊断和及时正确的治疗非常重要。观念发现DVT一定要警惕PTE出现PTE症状要找DVTDVT50%要形成PTE;确诊PTE可找到80%-90%DVT静脉血栓性疾病是临床常见病、多发病。肺栓塞-深静脉血栓形成—国内外共同面对的实际情况•高发病率(住院病人20%-50%，手术科室↑)•高病死率•高致残率•多发而少见（临床能确诊的近端DVT仅占1/3）•—根源：高漏诊率、高误诊率•后果严重(VTE可导致术后病死率增加2倍)•—及时准确诊断、规范治疗至关重要有多少系统参与了血栓的形成凝血系统：凝血因子抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纤溶系统：纤溶酶原、t--PA、PAI--1等血小板系统：血小板数量、功能内皮系统：内皮素、vWF血流变系统：粘度与变形能力•我们要关注哪些系统的异常？更具价值的项目在于……更精确地指向目标抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer血栓形成的诱发指标抗凝血酶缺乏症（一）、什么是抗凝血酶？•抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ，是一种单链糖蛋白，属于α2球蛋白，其生理半衰期为17.5～26.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。•AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。AT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白酶的量取决于AT的活性。抗凝血酶和肝素Antithrombin&Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶肝素X1000二、AT的主要功能1、抑制多种丝氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、XIa，阻止Ⅶa同TF结合；抗凝2、调节蛋白C（PC）受体活性；抗凝3、与中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞的表面受体结合，抑制炎症反应；4、抑制脂多糖（LPS）刺激单核细胞等生成TF和白细胞介素-（IL-6）；抑制白细胞活化，减轻LPS引起的肺血管损伤；5、阻断单核细胞与内皮细胞核因子kB（NF-kB）介导的细胞信号转导；抑制血小板聚集和白细胞黏附，减轻器官损害，改善微循环；（三）、AT水平下降的原因（1）器官衰竭时AT合成降低由于肝脏是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。（2）血浆AT丢失肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低。故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。（3）AT消耗增加导致活性降低见于血栓前期和血栓性疾病。凝血系统活化，消耗AT，增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度。如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血栓形成、肺梗死、妊高征时，AT活性显著降低，其降低程度与疾病的发生发展密切相关。（4）败血症与ATAT活性处于低水平与败血症所致DIC患者的死亡风险密切相关。许多研究显示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持续下降，能够降低严重败血症和败血症休克患者的死亡率。前DICAT活性降低是DIC前期的重要特点（5）肝素抵抗肝素是AT的辅因子，