断指再植及血运观察

断指再植及皮瓣血运观察徐州仁慈医院一病区陈步国急救处理与断肢（指）的保存•止血包扎，保存断肢（指），迅速转运•不完全离断者夹板固定•完全离断：用清洁敷料包扎好干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触、液体浸泡•时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时不可逆死亡——迅速转运加低温保存断指分类1.完全性离断：断离的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严重挫伤组织相连，但在清创时必须切断，毫无连续性。•2.不完全性离断：伤指的大部分组织断裂，仅有一小部分组织相连，其中不含有血管或血管已严重被挫伤，致使远端指体无血液循环存在，不进行血管修复不能成活，并且相连组织的横断面面积不超过断指横断面的¼，或残留皮肤不超过周径的1/8.适应证•1.全身情况允许，血小板计数及出、凝血时间正常的青壮年患者。•2.一手多指离断，有再植条件再植者应力求全部再植，但应首先再植具有主要功能的手指。•3.末节离断，只要在显微镜下能找到适宜吻合的动静脉且软组织无明显挫伤，应予再植。特别是拇、示、中指的离断。•4.单指离断中，拇指应努力再植，而环小指可根据患者年龄、职业及意愿决定再植与否。•5.小儿断指只要条件允许,均应尽量再植。如遇如下情况，一般可考虑不做再植•1.患者有全身性疾病或年龄过大，不允许长时间手术或有严重的出血倾向者。•2.断指的远近端手指有多发骨折及严重软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏者。•3.断指经强烈防腐、消毒液体或高、低渗液体长时间浸泡者。•4.断指发生在夏季，离断时间过长，且未经冷藏者。•5.撕脱伤造成血管神经肌腱从近或远端抽出较长，无条件做血管移植或移位修复者。•6.精神不正常者。•7.本人无再植要求者。手术步骤1.清创断指的远近端彻底清创，否则易导致感染的发生。远端创面：①创面清创，距创缘1mm左右环切一周皮肤。②标记血管神经。近端创面：①创面清创，②于腱鞘内夹出已回缩的屈肌腱，针头或尼龙线固定。2.骨骼固定指骨断端一般每侧缩短2-3mm，邻近关节的离断，可在骨干一端缩短，保留关节，指间关节离断需行关节融合术。内固定可采用克氏针、指骨钢板、微型螺钉、钢丝等不同形式。3.肌腱修复伸肌腱无腱鞘，3/0肌腱线间断缝合。掌指关节或近节近端离断时，除缝合中央腱束外侧方蚓状肌、骨间肌及侧腱束。屈肌腱修复包括指浅、指深屈肌腱与腱鞘。常将指浅屈肌腱切除。采用Kessler缝合法或“8”字缝合。•4.血管修复•手术成败的关键，要求高质量、一次性完成吻合。5.神经修复•良好的神经修复是手指感觉恢复的基础。6.伤口缝合•可作三角瓣切开，以防止血管受压及疤痕挛缩。7.术后包扎与固定•1.纱布交叉重叠包扎，禁止环形包扎。•2.指端外露，以便观察血运。•3.敷料不能过紧。•4.患手功能位固定。术后处理•环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度60％-70％，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。•心理护理：断指再植患者常因担心手术是否成功、手指的功能恢复、术后疗程的漫长及费用等情况而变得情绪低落、脾气暴躁，从而会直接影响着神经系统的变化。患者因为焦虑、恐惧、紧张、忧郁使交感神经兴奋，致儿茶酚胺增多，引起末梢血管收缩痉挛，使再植指发生血运障碍。•止痛与禁烟指导疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30％以上•饮食指导多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。断肢(指)再植手术后处理一般处理：抬高患肢、平心脏水平、补充血容量、抗休克镇静、止痛、TAT保持室温20-25℃，卧床7-10天禁烟三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）三抗治疗——抗感染彻底清创、无创操作、无菌技术是预防感染的关键抗生素的应用：有效、药敏三抗治疗——抗痉挛保持室温20～25℃患肢（指）制动补充血容量解痉药物应用罂粟碱30～60mg/6him神经阻滞手术探查：顽固痉挛，及时探查血栓形成的因素：血管因素：内膜受损血流因素：血流缓慢血液因素：浓缩、粘滞度↑药物应用：低分子右旋糖酐500ml1-2次/D阿斯匹林50mg3/日PO三抗治疗——抗血栓再植指血运观察•术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。•术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次。再植手术后局部血循环监护指标皮肤颜色：红润苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与健侧对比，1～2度指腹张力毛细血管充盈试验指端小切口放血试验（一）指体色泽•完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。•指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。寒冷与疼痛常可引起血管痉挛。为此，凡冬季或寒冷地区再植术后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保温，病房保持24～26℃之室温，局部以侧照烤灯温热来保证。•凡上述条件皆具备的情况下再植指体由红润变成苍白时，首先应怀疑动脉痉挛，应立即肌肉注射罂粟碱30～60mg，并予镇痛治疗，严密观察，一般经10～30分钟后动脉痉挛解除，指体由苍白变为红润；如果经采取上述措施，并延长观察时间，仍未改善，怀疑有动脉栓塞可能，应采取手术探查。•如果指体由红润变为灰色，指腹张力低，指端侧方切开有少量暗色血缓慢外溢，这说明断指无动脉供血，静脉仍通畅，溢血是静脉反流所致，仍是动脉危象，应采取手术探查•如果指体由红润变成暗紫色，且指腹张力高，则说明静脉回流发生障碍，此时可用手术刀在指端侧方作一小切口，立即可见流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，指体由紫变红。若出血一旦停止，指体又呈暗紫色，说明静脉危象未解除，应及时手术探查，重建静脉回流。•再植术后如果指体呈蜡白色，指腹张力高，指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好，而呈现这一现象主要是指体缺血时间过长，部分细胞已开始变性，使毛细血管通透性增加，一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿，使组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色。一般经保温、防凝治疗1～2天后，指体由蜡白色可转为樱桃红色，部分病例恢复粉红色，而出现毛细血管回充盈现象。（二）指体温度•指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。•术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略低1～2℃；如果断指指温比健指低4～5℃，说明断指血液循环已发生障碍（三）毛细血管回充盈观察•手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显观察方法•测试者有手指轻轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1～2秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。•如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出这一毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象。•如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。•如果指体由红润转变为紫红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。（四）指腹张力•再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。（五）指端侧方切开放血•方法用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口•切开1～2秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待3～5秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血。•如果切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流带较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍动脉危象的表现：•从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低4～5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后1～3天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱30～60mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察10～30分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。静脉危象的表现：•从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。皮瓣血运观察•1、皮肤的温度•2、皮肤色泽•3、毛细血管充盈反应•4、皮瓣肿胀情况•日常观察（1）皮温：最重要指标（2）颜色：苍白、正常、红润、暗红、暗紫、黑（3）毛细血管反应（4）张力（5）小切口放血皮瓣静脉危象动脉受阻与静脉受阻鉴别观察指标动脉受阻静脉受阻指甲颜色苍白发紫指腹瘪陷丰满、肿胀皮纹加深不明显、消失肢体抬高皮肤出现花斑不出现花斑皮温下降下降脉搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长缩短超声多普勒音量减弱、消失存在指端渗血减少或不出血较多，紫色血管痉挛与栓塞的鉴别血管痉挛血栓形成病因机械、化学、温度、刺激管壁粗糙、血流缓慢病理管腔缩小血栓阻塞指端切口少量出血不出血血管造影锥状阴影阴影中断处理方法保守，观察早期手术解痉药物有效无效交感阻滞有效无效局部加温有效有害高压氧有效无效手术发现吻合口变细吻合口血栓谢谢