高脂血症诊疗规范

高脂血症诊疗规范血脂异常的定义血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称。血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯升高，俗称高脂血症。高脂血症的诱发因素高脂血症通常没有临床症状，是“隐形杀手”血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起急性胰腺炎临床血脂检查常见的检查项目有哪些呢？检查项目英文缩写单位总胆固醇TCmmol/Lmg/dL甘油三酯TGmmol/Lmg/dL高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”）HDL-Cmmol/Lmg/dL低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）LDL-Cmmol/Lmg/dL高脂血症分为四种类型高胆固醇血症：血清胆固醇水平升高高甘油三酯血症：血清甘油三酯水平升高混合型高脂血症：血清甘油三酯和胆固醇水平升高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低高脂血症有哪些危害呢？高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是一类疾病的统称高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素动脉粥样硬化高血压吸烟高血糖高脂血症肥胖……动脉粥样硬化可导致一类疾病，统称为动脉粥样硬化性心血管疾病•动脉粥样硬化性心血管疾病是一类疾病的总称，包括：急性心肌梗死心绞痛冠状动脉或其他血管重建术缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病或影像学确认的动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化是一个逐步发展的过程泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄外周动脉疾病（PAD）内皮功能从十岁开始从三十岁开始从四十岁开始主要是脂质积累平滑肌细胞和胶原形成血栓形成和出血NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664大脂质核薄纤维帽该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。不稳定斑块的特征从不稳定斑块过渡到稳定斑块无动脉粥样硬化的动脉内膜中膜外膜管腔巨噬细胞淋巴细胞纤维帽“易损”斑块脂质群•纤维帽薄•脂质群大•炎性细胞多•平滑肌细胞少•纤维帽厚•脂质群小•炎性细胞少•细胞外间质密集↓血管紧张素Ⅱ↓胰岛素抵抗？↓氧化应激？↓血压测定可能是“稳定”粥样斑块血脂应该降到多少合适呢？危险程度不同，血脂目标值也不同不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标血脂异常主要危险因子①吸烟。②高血压(BP≥140／90mmHg或正在降压治疗)。③低高密度脂蛋白胆固醇(40mg／dl)。④早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性65岁)。⑤年龄(男性≥55岁，女性≥55岁)。高脂血症危险分层（高危组）包括患有冠心病和冠心病等危症者，后者发生心血管事件的危险性与冠心病患者相同。冠心病等危症者包括：•①动脉粥样硬化疾病的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉疾病)；•②糖尿病；•③多重危险因子，10年内冠心病发生风险20％。高脂血症危险分层（中危组）包括具有多重(2个以上)危险因子。①吸烟。②高血压(BP≥140／90mmHg或正在降压治疗)。③低高密度脂蛋白胆固醇(40mg／dl)。④早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性65岁)。⑤年龄(男性≥55岁，女性≥55岁)。高脂血症危险分层（低危组）包括具有0～1个危险因子，其10年内冠心病发生风险率10％的患者①吸烟。②高血压(BP≥140／90mmHg或正在降压治疗)。③低高密度脂蛋白胆固醇(40mg／dl)。④早发冠心病家族史(发病年龄男性55岁，女性65岁)。⑤年龄(男性≥55岁，女性≥55岁)。危险程度不同，血脂目标值也不同（LDL-C）极高危＜2.07mmol/L(80mg/dL)高危＜2.59mmol/L(100mg/dL)中危＜3.37mmol/L(130mg/dL)低危＜4.14mmol/L(160mg/dL)注：血脂目标值是指您的血脂需要达到的理想水平极高危患者的LDL-C目标值应小于2.07mmol/L不稳定心绞痛或者急性心肌梗死患者冠心病或者卒中患者同时还患有糖尿病高危患者的LDL-C目标值应小于2.59mmol/L冠心病卒中/TIA糖尿病高血压合并≥3个心血管危险因素慢性肾病注：TIA为短暂性脑缺血发作中低危患者也需要积极控制血脂高血压或其他危险因素≥3个且TC≥240mg/dL,LDL-C≥160mg/dL，您的LDL-C目标值应小于3.37mmol/L(130mg/dL)中危患者低危患者无高血压且其他危险因素3个，您的LDL-C目标值应小于4.14mmol/L(160mg/dL)不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标判断您的血脂水平是否达标，不能仅凭化验单上的箭头，还需要综合考虑您的年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素您的血脂化验单上可能会有向上或向下的箭头我怎样控制血脂水平、预防冠心病呢？健康的生活方式是基础注意定期检查血脂遵医嘱坚持药物治疗生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励适度体力活动若超重或肥胖，鼓励减重考虑咨询营养师JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式治疗对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展健康生活方式是治疗的基础心理平衡戒烟限酒适量运动合理膳食健康生活方式合理膳食，保证营养肉、鱼、禽类2-3两/天（鱼：每周2次）奶制品无脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋类2个/每周水果中等大小1-2个蔬菜8两-1斤谷物、大米和干豆4-6两/日选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果等甜食注：必要时可补充2-3克植物固醇您还需要进行一些适当的运动冠心病患者也应该做一些适当的体育锻炼,如:散步跳舞游泳太极拳注意有以下情况时不适宜进行体育锻炼:(1)心绞痛频繁发作,或休息时亦有疼痛;(2)难以控制的明显的心律失常;(3)失代偿的充血性心力衰竭(静息时气短，心慌，浮肿);(4)合并有严重的高血压病。运动量应掌握在最高心率100-120次/分间药物治疗，遵医嘱坚持按时服药•您在保持健康生活方式的同时，有可能需要药物治疗来控制血脂水平，以降低心脑血管疾病的风险•常用的调脂药物有他汀类、贝特类和烟酸类等我给您处方了他汀类降脂药，您一定要按时服用下列四类人群之一，他汀治疗可显著降低心血管事件风险他汀治疗获益的四类人群原发性LD-C≥4.9mmol/L的患者年龄40~75岁，LDL-C为1.8~4.9mmol/L且10年ASCVD发病风险#≥7.5%者年龄40~75岁，LDL-C为1.8~4.9mmol/L糖尿病患者心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者10年ASCVD发病风险：请您咨询医生，利用专业的计算工具，评估未来10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南四类获益人群选择不同强度的他汀治疗心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者高强度他汀高强度他汀原发性LDL-C≥4.9mmol/L的患者年龄40~75岁，LDL-C为1.8~4.9mmol/L且10年ASCVD发病风险#≥7.5%者年龄40~75岁，LDL-C为1.8~4.9mmol/L糖尿病患者中等或高强度他汀中等或高强度他汀内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南他汀类降脂药的作用作为效果最强的降脂药，他汀类药物不仅可降低血脂水平，而且具有改善内皮功能、血小板功能、炎症、血液凝固、细胞增生、免疫应答、骨代谢的多重效益。斑块破裂/血栓形成正常血管脂质沉积动脉粥样斑块进展他汀治疗可否延缓/阻断斑块进展，甚至逆转斑块？LDL-C↑•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了他汀在卒中二级预防的作用首次证实了他汀治疗可以逆转斑块2006SPARCLASTEROID2009COSMOS他汀15年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位NLA指南要求不同危险分层的患者都降脂达标血脂达标后是否可减量或停药呢？NLA指南明确指出：患者血脂达标后应继续降脂治疗，尤其是极高风险患者一旦患者血脂达标，应每4-12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些ASCVD风险极高的患者JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.临床常用的不同强度的他汀类药物高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南不同他汀的来源及代谢来源：来源于真菌：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀来源于人工合成：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀代谢：经过肝P4503A4代谢：辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀（均为亲脂性）经过肝P4502C9代谢：氟伐他汀、瑞舒伐他汀（亲水性）不经过肝P450代谢：普伐他汀（亲水性）注：亲水性他汀不易进入肝脏外的其他组织，肝脏选择性高，肌毒性小。定期进行血脂检测人群血脂检测频率40岁以下血脂正常人群每2~5年检测1次血脂40岁以上人群至少每年1次血脂检测心血管病高危人群每6个月检测1次血脂