强迫症的临床表现、诊断及鉴别诊断

强迫症的临床表现诊断及鉴别诊断浙江省立同德医院心身科陈炯临床特点（一）•强迫症多发病于青春期，1/3的患者症状出现在10-15岁，75%的患者起病于30岁前，发病平均年龄在20岁左右，男性病人发病高峰在青春期，女性患者在20-24岁间，男女患病率接近。临床特点（二）•常无诱因下缓慢起病，病程多变，54%-61%患者逐渐发展，11%-14%的患者有完全缓解的间歇期，部分患者转成慢性，社会功能明显受损。•由于约有60％强迫症病人羞于把他们的症状告诉给医生，致使强迫症患者就诊年龄平均超过发病年龄10年。强迫症的基本症状•强迫观念•强迫行为Of（1995）报告：28%的患者以强迫观念为主，20%的患者以强迫行为为主，50%患者二者均很突出强迫症的症状—强迫观念•强迫思维•强迫性穷思竭虑•强迫怀疑•强迫联想•强迫回忆•强迫意向强迫症的症状—强迫动作或行为•强迫检查•强迫洗涤•强迫性仪式动作•强迫询问强迫症的症状—回避行为和其他•回避是强迫障碍最突出的症状，回避→强迫观念和强迫行为的各种情境•强迫思维或行为→焦虑、抑郁症状•强迫障碍→病态的人际关系↙↘他人接受执行家人产生其仪式行为敌对关系强迫症的神经系统体征•精细运动协调障碍（左侧明显）•画立方体障碍•不自主运动•镜像运动障碍•神经系统软体征的突出程度与强迫症的严重程度一致强迫症的分型•Baer通过各个主要症状之间的关系发现，强迫行为是对强迫观念的典型反应，将OCD分为三个亚型：Ⅰ型：对称／收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成；Ⅱ型：污染／检查型，它主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成；Ⅲ型：纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念。强迫症的分型•有资料表明三种强迫症的亚型与药物或行为治疗结果有关。Ⅱ型对行为治疗效果好，Ⅲ型病人药物治疗效果好，行为治疗效果较差，Ⅰ型病人用行为治疗困难，药物治疗效果也不及Ⅲ型。儿童强迫症•儿童强迫症的临床表现可与成人不同，易造成误诊；•常有以下临床特点：(1)强迫症状突出但不典型。无明显的反强迫倾向和相应的焦虑情绪，重复实施其强迫性仪式化动作过程中无努力克制的愿望。儿童强迫症(2)强迫观念均不突出，而以繁杂的仪式动作为主。表现为强迫动作有严格的规则，并赋予其特殊含义，若没有这些仪式化动作，他们难以进行下面的动作，以致给生活造成困难。(3)患儿不仅自我强迫，而且还摆布其父母参与，如果不能满足他们的愿望，则暴躁不安，甚至冲动伤人，迫使父母就范，以配合其强迫动作。强迫症的诊断•中国精神障碍及诊断标准（第三版）（CCMD-3）•国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•美国精神疾病诊断标准（DSM-Ⅳ）《诊断与统计手册：精神障碍》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)中国精神障碍及诊断标准（CCMD-3）•强迫症诊断标准指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。中国精神障碍及诊断标准（CCMD-3）•【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。中国精神障碍及诊断标准（CCMD-3）【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•F42强迫性障碍总论诊断要点本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作〔为简单起见，提到症状时用强迫（Obsessional）代替强迫一强制（Obsessive－compulsive）〕。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的（因为内容为暴力、猖亵、淫诲方面的或仅仅因为患者认为其内容毫无意义）。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者造成的危害事件。这种行为通常（但并非总是如此）被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。强迫症状，特别是强追思维，与抑郁有密切关系。有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁障碍（F33.—）的人在抑郁发作时也可有强迫思维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重度的平行变化。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•强迫障碍在两性发生率相同，患者的人格常带有突出强迫反应性特征。发病多在童年或成年早期；病程多变。若不存在明显的抑郁症状，转成慢性的可能性更大。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•诊断要点：要作出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•强迫症状应具备以下特点：（a）必须被看作是患者自己的思维或冲动；（b）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；（C）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；（d）想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现。包含：强迫症（anankaStic）神经症强迫神经症强迫一强制神经症国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•鉴别诊断由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可能很困难。对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状；如果两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原发。对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应优先考虑诊断。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•鉴别诊断偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于诊断。但是，见之于精神分裂症、Tourett氏综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•虽然强迫思维与强迫动作经常并存，在某些个体辨认出究竟哪一组症状占优势是有用的，因为二者对不同的治疗方法反应不同。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•F42.0以强追思维或穷思竭虑为主可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容可有很大变异，但几乎总是个患者痛苦。例如，一位妇女害怕自己最终会无法抵制要杀死自己所爱孩子的冲动，因而痛苦不堪；又如，受到反复出现的很亵的或亵滨的自我不相容的心理表象的折磨。有时，涉及的观念完全没有意义，如没完没了地对不可能有定论的选择进行近乎哲学层次的思考。这种对选择考虑的决断不能，也是许多其它强迫仪式的一个重要特点，并往往伴有对日常生活中的细节无法作出必要的决定。强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，仅当不存在抑郁障碍时出现或继续存在穷思竭虑，才倾向于作强迫障碍的诊断。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•F42.1以强迫动作（强迫仪式）为主大多数强迫动作涉及清洗（特别是洗手），反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整洁。外在行为所隐含的是害怕，或害怕自己遇到危险，或害怕由自己引起危险。强迫仪式动作可占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。总的说来，两性发生率相等，但洗手仪式更多见于女性，而没有重复的行事迟缓在男性更常见。与强迫思维相比，强迫仪式动作与抑郁的关系不那么密切，行为治疗更易于使之改善。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•F42.2混合性强追思维和动作多数强迫障碍患者同时有强迫思维及强迫行为的表现，如果两组表现突出程度等同，则应采用这一亚类，这是一般的情形。但是，由于强迫思维和强迫动作适宜用不同的治疗方法，如果有明显占优势的一组症状，单独予以标明是有益的。国际疾病分类诊断标准（ICD-10）•F42.8其它强迫障碍其它强迫障碍•F42.9强迫障碍，未特定强迫障碍，未特定《诊断与统计手册：精神障碍》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)DSM-Ⅳ焦虑障碍——强迫症（300.3）A.或者是强迫思维，或者是强迫动作：强迫思维的定义是下列4者：（1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛若烦恼；（2）这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）B.在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强追思维或强动作是过分的或不合理的。注：这一点不适用于儿童。C.这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）D.如有另一种轴Ⅰ型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之祝酒于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物；疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。）E.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物。治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）（3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们；（4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他（或他）自己头脑的）产物（并不是被强加的思想插入）。《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）对现实生活问题的单纯的过分担心；•强迫动作的定义是下列二者：（1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）；（2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。《诊断与统计手册：精神障碍》（DSM-Ⅳ）•注明如果：伴自知不全：如当前发作的大部分时间，患者不能认识这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。鉴别诊断•精神分裂症•抑郁症•恐惧症•焦虑症•脑器质性精神障碍强迫症共病问题•强迫症的共病率较高，常与抑郁症、惊恐发作、躯体变形障碍、疑病症、贪食症、抽动障碍、冲动控制障碍等共病。病例一•王某，男，29岁，职高毕业，无业；•主诉：闭门不出，不与人交往，动作重复，生活懒散3年，总病程16年。•现病史：患者读小学6年级时，与同学打架，并将家中的东西砸坏，当时被送至精神病医院住院，给予氯氮平和碳酸锂治疗，症状控制，以后在家用药物维持治疗，坚持读书到职高毕业，读书期间病情时有波动，发脾气，将家中的物品踢破，与外婆吵架等，药物在医生的指导下调整，一度患者自行服药，3年前家人发现患者的牙刷已用坏，将牙刷换新的，患者从此不再刷牙，并不再外出，不与人交往，甚至不洗澡、不换衣，也不病例一让家人为他打扫房间