规范化肺动脉高压管理

目录肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月PH与PAHPHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertensionPAWP≤15mmHgmPAP≥25mmHgPVR3Wood单位PH定义PAH定义mPAP≥25mmHg肺动脉高压？肺循环高压？肺高压？肺高血压？肺动脉高压？动脉性肺动脉高压？CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压；PVR：肺血管阻力2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317Exercise-inducedPH（运动诱发肺动脉高压）：定义及对预后影响不清楚，仍不建议采用这个术语。血流动力学定义CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月定义血流动力学特点临床类型PHmPAP≥25mmHg所有类型毛细血管前PHmPAP≥25mmHg;PAWP≤15mmHg第一、三、四、五大类毛细血管后PHmPAP≥25mmHg;PAWP15mmHg第二、五大类单纯毛细血管后PH舒张压梯度7mmHg，或肺循环阻力≤3wood毛细血管前联合毛细血管后PH舒张压梯度≥7mmHg，或肺循环阻力3wood舒张压梯度=肺动脉舒张压-平均肺动脉楔压mPAP：平均肺动脉压；PAWP：肺动脉楔压2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv317PH临床分类：第一大类（动脉型肺动脉高压--PAH）CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3171.动脉型肺动脉高压1’肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病1.1特发性1.2可遗传1.2.1BMPR2突变1.2.2其他突变1.3药物和毒素诱导1.4伴有：1.4.1结缔组织病1.4.2人类免疫缺陷病毒（HIV）感染1.4.3门静脉高压症1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1’.1特发性1’.2可遗传1’.2.1EIF2AK4突变1’.2.2其他突变1’.3药物、毒素和辐射诱导1’.4伴有：1’.4.1结缔组织病1’.4.2HIV感染1’’新生儿持续性肺动脉高压PH临床分类：第二~五大类CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3172.左心疾病相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压与其他肺动脉阻塞性疾病2.1左室收缩功能障碍2.2左室舒张功能障碍2.3瓣膜病2.4先天性/获得性左心流入道、流出道阻塞和先天性心肌病2.5先天性/获得性肺静脉狭窄4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2其他肺动脉阻塞4.2.1血管肉瘤4.2.2其他血管内肿瘤4.2.3动脉炎4.2.4先天性肺动脉狭窄4.2.5寄生虫（包虫病）3.肺疾病和/或缺氧导致的肺动脉高压5.机制不明和/或多因素机制的肺动脉高压3.1慢性阻塞性肺病3.2间质性肺病3.3有限制性/阻塞性混合模式的其他肺病3.4睡眠障碍性呼吸3.5肺泡低通气病变3.6高海拔的慢性暴露3.7发育性肺病(网络表III)5.1血液系统疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：结节病，肺组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病5.3代谢性疾病：糖原贮积病，Gaucher病，甲状腺疾病5.4其他：肺肿瘤血栓性微血管病，纤维性纵隔炎，慢性肾功能衰竭（有/无透析），节段性肺动脉高压目录肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月西方国家PAH的流行病学特点PAH呈进行性发展，不可逆转预后仍不佳，但较非靶向时代已明显改善右心衰是引起临床症状和影响预后的主要原因4预后不良进展迅速患病率在15－25/百万之间1发病率是2–4例/百万/年1–3诊断时75%患者NYHA心功能III~IV级1早期不易发现少见疾病1.HumbertMetal.AmJRespCritCareMed.2006;173:1023-30.2.AbenhaimLetal.NEnglJMed.1996;335:609-16.3.NICEHealthTechnologyAppraisal.AppendixA.January2007.4.GalièNetal.EurHeartJ.2004;25:2243-78.CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月IPAH60%CHD-PAH17%CTD-PAH23%IPAH30.80%CHD-PAH56.10%CTD-PAH13.10%IPAH57%CHD-PAH12%CTD-PAH31%IPAH54%CHD-PAH12%CTD-PAH34%中国--2005-2010（全国多中心研究）法国--2003美国REVEAL--2006美国(1982-2006)1.董琳等，中华医学杂志，2012，92:1087-10902.HumbertM。AmJRcspirCritCareMed，2006．173：1023-1030．3.BadcschDB。Chest．2010．137：376-387．4.ThenappanT。EurRespirJ，2007，30：1103-1110各国不同类型PAH所占的比例---中国先心病相关肺动脉高压最常见CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月中西方PAH流行病学和临床资料特点比较西方PAH患者中国PAH患者平均诊断年龄，岁4536女性患者比例，%65-8070病因分类IPAH比例最高CTD-PAH中以SSc为主先心病相关PAH比例最高CTD-PAH中以SLE为主WHO功能分级Ⅲ/Ⅳ所占比例，%56-7554其他系统合并症比例高比例低平均诊断时间25-27个月37个月6分钟步行距离，米329-366389mPAP，mmHg51-5565治疗现状更多患者静脉用前列环素及联合治疗更多患者口服PDE-5I，并作为临床药物研究志愿者JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.国内的先心患者早期未得到及时的诊断和治疗CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月国内PAH的诊断现状外院转诊的肺动脉高压患者70%未进行规范的病因筛查医生认识不足，或缺乏相应的检查项目或仪器30%的特发性肺动脉高压的诊断最后被纠正医生临床经验不足，超声和肺动脉CT误诊或漏诊、病因筛查不全面只有10%患者进行过必要的右心导管检查，其中90%右心导管检查不规范多数只测定压力，缺乏其他有用的信息或数据，不做急性肺血管扩张试验，或所用试验药物不对在国内，早期诊断仍是挑战国内平均诊断时间为37个月1JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月PAH是一种进展性疾病,心功能逐渐恶化FCIFCII-IIIFCIVPAPPVR心输出量时间症状发生阈值DomenighettiG.SwissMedWkly2007;137:331-6.症状明显/进行性失代偿进行性恶化/完全失代偿症状发生前右心室功能衰竭CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月早期诊治有效改善PAH预后VachiéryJL,GaineS.EurRespirRev.2012;21(126):313-20.时间早期诊断和干预晚期诊断和干预功能分级常规监测允许升级治疗未进行治疗出现进展性重构和右心衰最终目标：无功能损害和改善结局CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月早期诊治，PAH患者生存率更优***与心功能III级相比，P0.001*VallerieV,etal.Circulation.2002;106:1477-1482应用依前列醇钠治疗后,不同心功能IPAH患者生存率不同CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月早期诊治非常必要！早期诊治是延缓疾病进展的关键1早期筛查出的SSc-PAH患者心功能、血流动力学更优2早期接受治疗的患者，其远期预后较好1早期筛查出的SSc-PAH患者的生存率更优2对PAH的高危人群应定期筛查随访(如SSc患者等)21.GalièN,etal.Lancet2008;371:2093-100.2.HumbertM,etal.ArthritisRheum2011;63:3522-30.CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月PAH的高危风险因素1.ACCF/AHA.JAmCollCardiol.2009;53(17):1573-6192.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehv3172009年美国肺动脉高压专家共识1BMPR2突变系统性硬化门脉高压HIV感染药物因素(苯氟拉明)2015年欧洲肺动脉高压诊断与治疗指南2家族史结缔组织病先天性心脏病HIV感染门脉高压药物因素CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月疑诊肺动脉高压----病史问诊肺动脉高压临床症状早期无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊断意识不高，容易漏诊、误诊。仔细全面地询问病史并进行体格检查。心血管病相关性呼吸病相关性风湿病相关血栓栓塞疾病相关性其他对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月疑诊肺动脉高压----症状肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血、声嘶肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史左心疾病：左心扩大，EF降低、不能平卧等CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月疑诊肺动脉高压----体征肺动脉高压和右心衰竭体征：呼吸频率增加、脉搏频速、细小。右心衰竭时可见颈静脉充盈。胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大。P2亢进、分裂、左侧第２肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音。胸骨左缘第４-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音。重视肺动脉高压病因体征的检查：肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变CNRX/ABT/0014/16有效期至2018年4月确诊肺动脉压力是否升高----既不要忽视肺动脉高压，也要避免过度诊断直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高--首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等----检查心电图、超声、胸片、肺