23高级生命支持

高级生命支持---危重症常用技术急诊医学教研室急救技能一---气道开放技术要求：掌握急诊气道开放术的基本方法方法：仰头抬颏法托颈压额法托下颌法怀疑颈椎损伤应使用托颌法开放气道。一、手法开放气道昏迷时昏迷时仰头举颏法双手抬颌法打开气道前后对比凡已怀疑或已确诊有气道阻塞，或有必要避免发生者，需要建立人工气道来确保持气道通畅。注意适应症二、口咽通气管呼吸道梗阻的患者1气道分泌物增多时便于吸引2癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤3同时有气管插管时，取代牙垫作用4临床型号的选择口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离。合适的口咽管应该是：口咽通气管末端位于上咽部，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部到声门的气道通畅。因此，较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根，起不到开放气道的作用。口咽通气管的插入方法置管方法分为两种：一种为直接放置：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一种为反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。虽然后者比前者操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。口咽通气管的插入方法1、选择合适的口咽通气管2、把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口咽通气管的插入方法3、旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送4、弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁口咽通气管的并发症并发症精心护理悬雍垂损伤门齿折断咽部出血应激性反应窒息烦躁不安三、简易呼吸器简易呼吸器是一种人工呼吸辅助装置，是由单向阀控制的自张呼吸囊，携带和使用方便，有无氧源均可立即通气。使用简易呼吸器解决了抢救人员口对口人工呼吸的不便，可减轻工作人员的疲劳，避免较长时间采用口对口呼吸造成的低氧血症。面罩球体储氧袋连接管及单向阀氧气连接管氧气储氧阀简易呼吸器的结构氧气储气阀及氧气储气袋必须组合，如未接氧气时应将两项组件取下。适应证心肺复苏；各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。简易呼吸器操作方法（一）评估适应证（二）开放气道（三）使用面罩（四）挤压球囊（五）观察与监测开放气道1.清除口腔与喉中、假牙等任何可见的异物。2.将病人仰卧，去枕，头后仰。3.将患者的嘴张开，必要时插入口咽通气道防止舌咬伤和舌后坠。4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颚使其朝上，使气道保持通畅。使用面罩将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指（构成“E”字）则紧按住下颚，按紧不漏气。挤压球囊单手或双手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应长于1秒钟，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，同时观察胸廓起伏情况。频率成人：12-16次/分；儿童：14-20次/分；婴儿：35-40次/分；每次通气要持续1-2秒。吸呼比1:1.5；潮气量潮气量应控制在足以产生可见的胸廓起伏；胸外按压与挤压球囊之比为30:2挤压球囊四、气管插管气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与CO2排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应及时更换。物品准备操作步骤1、摆放体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。操作步骤2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。操作步骤3、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。会厌的及剖结构和运动吞咽时遮挡气道及向食管传送食糜舌(Tongue)软腭(SoftPalate)喉镜暴露声门会厌(Epiglottis)喉镜暴露声门声带(VocalCords)声门(Glottis)会厌(Epiglottis)喉镜暴露声门如何持喉镜？Right！Wrong！注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。操作步骤4、插入气管导管：操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门位置送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。插入导管气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：门齿不超过21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。操作步骤5、确认导管位置：按压胸部时，导管口有气流。人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。如能监测呼气末CO2分压（ETCO2）则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。操作步骤6、固定导管：固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约4～5ml，密闭气道。注意事项1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导管。4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5、插入长度。6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时，每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。心室纤颤及体外心电除颤①室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起②室颤最有效的治疗是电除颤③除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%④室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。室颤是电击除颤的绝对指征。体外心电除颤心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。除颤仪的基本组成监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关除颤器分类类型1.单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。需要选择的能量较大，电脉冲峰值较高，心肌损害重。对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，除颤效果不佳。2.双向波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。与除颤电流有关的某些参数可以随着人体经胸阻抗的变化自动调节，除颤的能量与电流峰值相对较低。除颤成功率高，心肌损害轻微优点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微双向除颤电流方向单向除颤电流方向电复律/除颤的适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）(1)心室颤动(2)心室扑动(3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速触发式同步复律与非同步复律心跳骤停或心室纤颤时电除颤可在任何时间进行称非同步电除颤。快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期，因而复律脉冲的发放多利用心电图R波同步触发，使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放，称同步电复律。电复律/除颤的禁忌症(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200识别除颤波形电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤1选择能量2-200J2充电（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。3放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量操作步骤1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监护4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。6.选择电极部位:标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间。操作步骤7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.能量选择：按要求确定合适的除颤能量。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全。11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。13.无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳（双相最大200J）。能量选择电能：除颤电能（成人）首次200J，第二次除颤可用200～300J，第三次以后除颤，直用360J，假如除颤成功后再发生室颤，可用前次使室颤转复的电能。ZOLL双向方波首次120J相当于200～300J200J相当于360J儿童除颤所需电能较成人为低。儿童，室颤很少见，在儿童终末期心律失常中约少于10%。如为室颤，建议初次除颤为2J／kg，如不成功，以后的电击能量宜倍增。电除颤用药除颤用药：除颤时常需配合抗心律失常药物1.肾上腺素：⑴肾上腺素α受体兴奋药。是改善血液动力学最为有效的药物，除可增加外周血管阻力，提高主动脉血压和冠脉灌注压，也可增加心脏和大脑的血液供应。标准剂量：1mg/次；3～5min重复一次；电除颤用药胺碘酮：150毫克配20毫升盐水静推，同时300毫克配250毫升点滴开始是作为冠状动脉扩张剂应用的，其抗心律失常作用是在1970年发现的。胺碘酮是一种钾通道阻滞剂，降低除颤阈值具有较强的抗纤颤作用。在3类制剂中主要是延长动作电位，但也抑制钠依赖性去极化，具有I类制剂的作用，并且表现为非竞争性阻滞作用。胺碘酮对窦房结和房室结传导有微弱的抑制作用，他的轻度暂时性负性肌力效应限制了其迅速地静脉注射给药。胺碘酮治疗恶性室性心律失常的作用效果确切，可是用于急性心肌梗塞、充血性心