吞咽障碍患者进食管理

神经科吞咽障碍患者的进食管理湘雅博爱康复医院康杜新••••主要内容吞咽机制吞咽评估吞咽障碍患者经口进食的安全护理吞咽障碍患者管饲进食的风险及安全管理概述•进食是机体为个体生存,保障身体各器官的功能,从事各种活动的能量需要而进行的有序摄入营养和能量的过程,是一种本能行为.•进食安全吞咽障碍的评估和干预预防并发症:误吸足够的供给,预防营养不良正常的吞咽•随意期(口咽期)用吞咽将食物送至咽部•反射期(咽喉期)食物通过咽部引起一系列反射动作•蠕动期(食管期)食物通过食管并经过食管蠕动将食团推入胃内吞咽障碍的定义吞咽障碍是多种原因引起的、发生于不同部位的吞咽时吞咽困难。（将食物经口转移到胃的生理功能发生障碍）不包括食物进入口腔之前的转移障碍（摄食障碍），也不包括食物到达胃部之后的转移吸收障碍。吞咽障碍分类•主要发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤手术后，由解剖构造异常引起的吞咽障碍。•由于中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，在解剖构造上没有问题，为运动异常引起的吞咽障碍。器质性功能性神经科患者吞咽障碍引起吞咽功能障碍的原因主要是脑血管疾病、脑退化、肿瘤和一些外伤等，脑血管疾病引起的占约22～65％，是老年人的常见病之一。吞咽反射•吞咽是复杂的反射过程;吞咽的基本中枢位于延髓;第V、VII、IX、X、XI、XII6对颅神经参与吞咽反射活动•临床上吞咽的护理及误吸的预防围绕反射期这一机制进行吞咽反射时三个条件1.喉头上举2.气道关闭3.食道开放吞咽反射•误吸发生在反射期，此期呼吸暂时停止，软腭及会厌闭锁，使上腔内压力增高引起咽下反射，食物不会进入气管。如呼吸未停，会厌闭锁不全口腔压力无法升高，食物误入气管而至误吸则在所难免。吞咽困难烧心感呛咳或咳嗽进食过程清嗓声音混浊有异物感/梗阻感吞咽障碍的症状流口水反流吞咽障碍的并发症吞咽障碍误吸死亡发热营养不良脱水肺炎51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难吞咽评估•主观评估测试前评估清醒程度既往吞咽问题和进食的情况吞咽评估•客观评估口颜软腭舌头的活动度喉功能咳嗽反射空吞咽测试空吞咽试验•患者取坐位，或半坐卧位。•检查者把手指放在患者下颏下方，嘱患者尽量快速反复吞咽。•喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动，然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽的完成。•观察30秒内患者反复吞咽的次数和喉上抬得幅度.吞咽次数：3次即可喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，2cm为异常喉上抬检查时手指位置：食指—下颌骨下方中指—舌骨环指—甲状软骨/喉结小指—环状软骨吞咽功能评估•吞水测试•洼田测试•吞糊测试患者筛查饮水测试失败的病人年老体弱/进食差的病人拒绝插胃管的病人拔胃管前的试吃吞水测试•一杯50ml温开水，一个5ml汤匙。-评估意识(清醒合作），解释目的，取得合作-取直立坐位或抬高床头30-60°-指导配合，饮水时不讲话，喝水时间限制-前25ml用汤次5ml，余25ml可如前或自用杯子喝-观察过程中是否出现吞咽困难/误吸症状:呛咳、咳嗽等不适-如有不适立即停止-观察1分钟,如没有出现声嘶、呛咳、呃逆、返流、等症状,表示测试成功洼田饮水试验•评估患者是否存在吞咽困难•方法：让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级•Ⅰ级：一次饮下30ml温水，无呛咳•Ⅱ级：分两次饮下，无呛咳•Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳•Ⅳ级：分两次以上饮下，有呛咳•Ⅴ级：屡次呛咳，难以全部咽下注：神志清楚者给予洼田饮水试验，3级以上建议管饲喂养洼田饮水试验：1982年日本学者洼田提出的饮水试验是经典的床边检查法吞咽障碍管理流程入院后进食前主管医师或护士筛查（筛查试验）无普食语言吞咽治疗师评估（临床和仪器）进食方法+康复治疗进食管理（饮食指导+日常进食记录）每周再评估吞糊测试评估病人的意识状态,口腔情况取直立坐位/抬高床头45--60°解释测试的目，取得配合准备一杯90ml的清水，一个5ml汤匙，凝固粉，血氧饱和度仪4勺凝固粉于90ml水中，调成杰糊.用5ml汤匙在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难的症状.测试过程中及测试后2分钟用血氧饱和度机监测其血氧.吞咽功能评估•吞钡X光造影（VFSS）：诊断金标准•其他吞咽检查:内窥镜吞咽检查（FEES）电声门图、吞咽压力测定吞咽功能评估-VFSS•明确是否存在误吸，误吸发生时间、原因、一口量及是否存在咳嗽反射•食物状态调整（改变食物质地），制定治疗方案•了解吞咽过程：食物摄入、搅拌、控制以及前后运送、软腭抬升封闭鼻咽•了解气道关闭情况•明确吞咽问题所在，为治疗提供依据全面评估治疗后无法经口进食患者管理鼻饲、肠内营养或胃造瘘吞咽、认知功能训练每周再评估必要时再进行仪器评估后修改治疗方案全面评估后经口进食患者管理患者及家属宣教：如何减少误吸、食物选择、餐具选择、进食护理等饮食指导：饮食指导书、日常生活记录表见附表每周再评估必要时再进行仪器评估后修改治疗方案（见康复文书）经口进食的食物形态选择级别描述举例1稀薄液体茶、橙汁2蜜汁样液体奶油汤、番茄汁3蜂浆样液体开水冲的藕粉4布丁样液体、胶状食物米糊、果泥5不要反复咀嚼的食物肉糜6要反复咀嚼的糯性整块软食糯米蒸糕、混沌皮、7要反复咀嚼的松散块状食物米饭、松糕、馒头面包8多种性质混合的食物普食经口进食的食物形态选择避免•入口易粘的食物：糯米糍、蛋卷、汤圆•松脆的食物：如饼干、干蛋糕•需咀嚼的食物：如大块的肉、花生•有骨的食物•混合质地的食物：如汤泡饭、稀碎肉粥经口进食的食物形态选择•口咽期吞咽困难患者，避免食用流质和纤维较多的食物，建议给与半流质和粘稠性食物；•咽喉期吞咽困难患者，避免食用流质，建议给与粘稠半流质；•食管期吞咽困难患者，避免食用太干、大块食物，建议给流质。经口进食的餐具选择汤匙的选择•5ml容量，凹陷部分小•勺柄宜粗杯子•带有切口的纸杯，预防颈部过伸•禁用吸管•••••••在进食前，先让病人如厕喂食前神智不清、疲倦或不合作时切勿强迫喂饲避免骚扰的环境(如:进食和喂食时不要看电视)运用适当的食具(如:有需要时，用细匙羹)确保病人是适合用口进食的(如:不是正在禁食)检查食物是否合乎指定的类型检查病人口腔的状况(如有需要，为病人佩戴假牙，并检查是否佩戴妥当)•••••••喂食中进食时病人须坐直至60-90°头颈稍前倾,喂食者同高或稍低患者视线水平把食物放在口腔的健侧小口慢吃,有足够时间咀嚼吞咽,吞完一口才喂下一口进食中观察是否有咳嗽、声音变浑浊、呼吸困难等上述症状,暂停进食遇上哽喉或呼吸困难时，应从速急救喂食中吞咽前咳嗽，提示吞咽前有误吸，是由于口腔内食物控制不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽，进入呼吸道。吞咽后咳嗽，提示吞咽后误吸，是由于咽腔的残留物溢流、滑落到呼吸道，主要来自会厌谷、梨状窦的残留物。整个进食过程完成后的咳嗽，提示有隐形误吸，是由于呼吸道的反射性咳嗽差，对误吸物未及时作出咳嗽反应，未能咳出吸入物，此种情况最危险。•痰液的观察观察进食后痰液是否增多，咳嗽出的痰液是否有食物。及时清理口腔及咽的痰液（有时有食物），可减少误吸性肺炎的发生。对于痰液异常增多患者，在进食前需清理分泌物，再进食，进食过程中如分泌物影响吞咽，也需要清理，保持进食过程顺畅。喂食中•保持舒适的坐立姿势(背部与坐位平面成不少於60度)半小时至一小时•清洁口腔•记录进食的情况喂食后喂食技巧正常会厌谷的容量：8-10ml-液体：1-20ml-浓稠泥状食物：3-5ml-布丁或糊状：5-7ml-固体：2ml-如果按上述容量在吞咽反射之前部份或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容纳，减少流入气道，减少误吸摄食训练：-把食物放在健侧舌中后部或健侧颊部，利于食物的吞咽-如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽-过少（少于1ml），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射喂食技巧•匙入口后，在舌前1/3-1/2向下后压，倾出食物，迅速撤出•立即闭合唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽•健侧进食•病人头部转左/右/俯前•吞咽技巧•会厌谷是最容易残留食物的地方。颈部尽量前屈，形似点头，同时作空吞咽动作，便可除去残留食物。•咽部俩侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左右移动，作侧方吞咽，除去隐部的残留食物。•每次进食后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食，亦可每次进食吞咽后饮少量的水(1～2m1)，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能除去咽部残留食物。吞咽技巧点头吞咽侧方吞咽交叉吞咽安全进食程序达到进食标准后吞咽治疗师会进食训练和代偿性功能指导患者进食监督：患者经口进食前三天治疗师监督指导，后四天护士监督指导一周后再评估量表评估报告记录•••••吞咽障碍患者留置胃管护理问题插入困难置入过浅位置错误非计划性拔管/脱管管饲护理置管技巧•心身状态评估,根据个体差异采取相应的对策,插管时动作应轻稳•冰冻胃管法•双枕垫头快速置管法•咽部刺激法•侧卧置管法•局部麻醉置管法置入过浅•常规:耳垂—鼻尖—剑突，成人一般是45－55cm•临床研究发现，发现此深度仅在胃贲门或胃体部，有时侧孔在胃贲门外食管内•改进后:眉心_脐的体表测量法，胃管可达胃体胃窦部•传统插入深度的基础上再加10cm-13cm，即为55cm-68cm•推荐延长鼻胃管长度,保证胃管末端达到幽门后(B级)__临床营养护理指南位置判断•抽/看/听•肺内液体pH值为7.73，肠内液体pH值为7.35，胃内液体pH值为3.90,抽吸液pH值≤4，判断在胃内是可靠的•抽吸前不能从胃管内注入可能改变pH值的药物或食物•抽吸困难金标准置管后护理•妥善固定胃管，记录胃管刻度，每次喂食前均需检查胃管的位置•(A级)每4小时测定胃内残留量,残余量150ml,应延缓EN使用•(A级)推荐采取低流速,匀速喂养方式进行鼻饲•(A级)意识障碍患者,尤其是神志不清或GCS≤9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率•(A级)推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30-45°或更高,并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位•防误吸•防拔管防非计划性拔管原因•置管不适,自行拔除•固定方式欠妥-打喷嚏/咳嗽/汗液影响•约束不当•巡视不到位吞咽障碍的康复训练•间接训练-基础训练：不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的训练•直接训练-摄食训练：应用食物，通过多方面调整改善吞咽的训练•••••••••间接训练口唇闭锁练习下颌运动训练舌的运动训练冷刺激构音训练声带内收训练咳嗽训练促进吞咽反射训练电刺激•体位•食物选择是：吞咽！直接训练•患者意识清醒，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量吸入能通过随意咳嗽咳出。•一口量•进食速度•咽部滞留食物去除法吞咽功能最好的康复训练就间歇性鼻饲•各种原因所致的食管和胃肠功能保留的吞咽障碍患者•需短期或长期管饲营养支持的患者•疾病过度期支持方式•吞咽障碍终末期的营养支持方式间歇性鼻饲优点:•最大化保留吞咽功能,符合生理过程•减少了对鼻腔黏膜的持续性压迫•最大化保留了患者的自尊,顺应性好•体现了以病人为中心的医疗思维•减少了呃逆等并发症间歇性鼻饲缺点:•增加了家属及护士的工作量•判断置入的位置确保进食安全•风险：操作与位置判断进食程序化管理模式•营养评估•吞咽功能评估•正确选择进食途径•正确选择食物•制定个性化饮食护理方案•执行喂食程序1234总结感谢聆听！