2015-3 脑积水分流术

呼沦贝尔大草原---根河V-P分流术安徽省立医院神经外科安徽省立体定向神经外科研究所汪业汉脑积水诊治-------对分流术适应证及并发症认识L-P分流术V-PL-V脑积水是常见病,多发病，医师都会诊断与治疗。脑积水往往是其它神经系统疾病严重併发症后果。脑积水易学、易懂、易掌握的手术技术。它又是不容易诊断，很难做好的手术技术；它术后并发症多、无效也不少、死亡率也高。今日讲此专题------共同来学习脑积水；------对分流术适应证及并发症认识与比较。当前对脑积水认识,存在什么问题?1.脑积水在诊断和选择治疗讨论时------为什么存在认识分歧?2.脑积水发病机制您清楚吗?3.脑积水诊断分型治疗原则为什么不统一?4.脑积水临床表现------是简单还是十分复杂?5.脑积水影像表现是十分复杂吗?6.脑积水L-P、V-P分流后并发症多吗?您知道那些危险并发症?7.脑积水分流术后,导管为什么经常堵?8.脑积水分流术后,导管是通的,为什么病人症状体征反而加重?9.脑积水进行L-P/V-P分流术,选什么“型号”分流管为首选？10.脑积水手术前,您还有那些方面不太明白,有没有?.........脑积水病因很多------治疗原则和方案也不统一?1.V-P---分流术2.L-P---分流术3.V-A---分流术4.Endoscopes---三室底分流术5.其它分流术……等等.(1)病因去除术---除个别梗阻脑积水外(脑瘤,妊娠…………..),(2)减少CSF分泌手术---疗效差而难—药物或脉络丛烧灼术。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,…分流术---目前医疗主要方法。一.脑积水V-P分流术适应证是什么?------在诊断和选择治疗讨论时,为什么存在认识分歧?各人诊断脑积水标准为什么不一?是迟后了?还是与时俱进?(多向“共识与指南”请教,)1.脑积水目前诊断标准是什么?(1)对脑积水”定义”要统认识。(2)脑积水发病机制。(3)脑积水症状与体征----要充分认识。(4)脑积水影像学特征----要正确理解脑室/环池/脑沟/侧裂…认识。(5).脑积水临床试验与测量----必需要进行。（下面分别解释）----那些是主要的脑积水诊断标准有那些方法？1.临床症状和体征---A--------头痛.恶心.呕吐.2.临床症状和体征---B--------智能减退.步行障碍.尿失禁3.临床症状和体征---C--------视乳水肿.4.影像学检查方法有那些?(1）X片(2）CT片征像1)三室宽度2)Evans指数3)脑室与颅内比4)脑室指数5)双侧室夹角6)Huckman值7)Gado评分8)环池、脑池受压/消失9)脑室边缘糢糊,侧室体呈锯齿状.10)额角变增大颞角扩大12)三室呈气球状(3)MRI片征像1)基本同CT2)胼胝体升高3)胼胝体变狭4)脑室体不整齐呈锯齿状5)导水管宽度6)乳头体/桥脑间距.5.腰穿压力与试验(1)压力值:儿童40----110mmH20成人80---180mmH20(2)CSF化验：蛋白,IgG……….(3)Ayala指数0.7交通性；0.5梗阻性。(4)老试验：脑室造影，脑血管造影，酚红试验。131I试验，EEG灌注试验(5)新方法3D-CISS,心电门控相位对比MRI电影。(意义不大,基本淘太或不愿做)6.时间PTH必须有3份以上影像片,间隔每次7--10天。iNPH必须有2份以上影像片,间隔3---6月。7.年龄1.5岁以下;2----50岁;75岁以上。SPECT;MRI-CSFcsf电影;Taptestcsf释放;ELD;ROtestcsf阻力…选那个图来计算和诊断？1二图任选一,计算比值都一致22脑积水影像学表现认识与鉴别基礎额角扩大，颞角扩大三室宽度＜8mm8---10mm11-14mm＞14mm前角夹角＜1000三室呈气球状三室前部---疝导水管宽度＞1.5mm导水管侧室体锯齿状乳头体与桥脑间距Evans指数18-33＜3333-40＞40脑室指数＞1.61.4---1.60.1---1.3＜0.1Huckman值＜1516—2021---25＞25Gado计分法轻-脑室大(1分)三室扩大(-2分)中-脑室大(2分)脑沟正常(0分)重-脑室大(3分)脑沟扩大(-2分)脑室不大(0分)＞3分---脑积水直观法脑室-颅骨比值:(室间孔水平脑室宽度与颅骨内板间比值)0.15正常0.15~0.23轻度扩大0.23重度扩大30岁---0.1650岁---0.1860岁---0.1980岁---0.2190岁---0.25正压性脑积水0.3未发生脑积水0.13发生脑积水0.31CT0.28===MRI0.28CT-----MRI术前0.32术后0.15----有效术前0.30分流术后仍为0.30----无效时间差：PTH必须有3份以上影像片,每次间隔7--10天。iNPH必须有2份以上影像片,间隔3---6月。外伤脑积水11231322脑积水NPH5年后MRI确诊NPH3外伤脑积水4脑积水X2.积水定义:各种”原因”致使脑室系统内脑脊液不断增加,同时脑组织相应减少,脑室系统扩大,称脑积水。非脑积水脑积水脑积水?yesyes脑积水?脑积水?no脑积水?no3.脑积水发病机制?1)直接经蛛网膜颗粒与微绒毛小孔进入V窦---CSF梗阻。2)CSF动力学改变---大骨瓣减压。3)再吸收障碍。4)蛛网膜撕裂或/和过渡脱水-------脑外积水。5)由蛛网膜下腔通过脑实质微血管胶质细胞突起.(发生问题)6)通过嗅N鞘，筛板，鼻淋巴结……。(发生问题)。7)经脑组织直接入血液。---（发生问题）。谁为主?----1).4)5.脑积水诊断分型脑积水岀现不同分类:(1)根据颅内压增高分：高压性脑积水正压性脑积水(2)根据脑脊液循环分：梗阻性脑积水非梗阻性脑积水（交通性）(3)根据临床发病时间长短分：急性脑积水（一周内）亚急性脑积水（一月内）慢性脑积水（一月以上）(4)根据部位分:脑室内积水脑室外积水(5)病理生理分类高压性、正压性、脑萎缩性脑积水(6)还有其他分类名称…….1.高压性脑积水12342.正压性脑积水3.脑室外积水脑室外积水脑室外积水4.梗阻性脑积水5.补充性脑积水不能分流6.什么脑积水行V-P/L-P分流术A.V-P分流术适应证:（1）脑积水产生颅高压征；（2）神经功能逐渐缺失加重.禁忌证:年龄过大,昏迷时间太长,颅内感染未控制,CSF有积血,手术路径有严重感染,患者有严重心肺肾疾病者.什么脑积水行V-P分流术B.行V-P分流术具体指征.------确诊为脑积水.（脑积水均可V-P分流，除可手术切除占位灶者）1)必需要有2~3份,间隔一月以上影像片,提示脑室不断扩大--------确诊脑积水.2)每份影像片时间间隔7-14天以上.3)脑积水指数0.25.4)患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术.5)不发热,血常规,血生化,CSF属正常.C.腰大池-腹腔分流术”的优势：1）.安全性高：避免了穿刺脑组织可能导致的出血和癫痫等脑创伤风险。2）.降低了分流管阻塞发生率：将分流管置于蛛网膜下腔，消除脑室端阻塞的隐患。腹部穿刺置管也减少了对腹腔的干扰，也就减少了腹腔端阻塞的机会。3）.符合正常脑脊液循环模式：此术式使脑脊液分流更接近生理流向。4）.其他：手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴露被污染及感染的机会。5）.手术多数可以在局麻下进行，患者创伤小、恢复快。6）.分流管道短，适合儿童患者，避免分流管更换。L－P分流术明显优于V－P分流术。D.腰大池-腹腔分流术”的缺点：L-P分流术并发症少见。有报道认为L-P分流术症状性小脑扁桃体下疝发生率较高。L-P分流术一次手术成功率90％，手术并发症发生率15％，V-P分流术的一次手术成功率77．5％，手术并发症发生率35％。无颈/腰脊椎问题及腹部禁忌证7.要正确认识---脑积水影像学特征:(1)脑积水X-ray影像学改变;(2)脑积水CT影像学改变;(3)脑积水MRI影像学改变。1).脑积水X-ray影像学改变:头颅增大,颅骨变薄,颅缝增宽,囱门扩大或延时闭合婴儿进展脑积水注意：婴儿静止性脑积水,……注意：婴儿静止性脑积水；其它先天畸形”似”脑积水……（A-Chiari，穿通畸形，Dandy-Walker……)M,12M,静止性脑积水穿通畸形Arnold-Chiari脑积水2).脑积水CT影像学改变:脑室扩大前角变钝,脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度,脑沟变浅.与脑沟侧裂环池综合分析与脑沟侧裂环池综合分析3).脑积水MRI影像学改变:脑室扩大与蛛网膜下腔扩大不成比例;侧室前角园钝;三室扩大,胼胝体上抬;CSF透入室管膜下---呈晕状,T2像为白色.与脑沟侧裂环池综合分析导水管狭窄-34)药物引起灰质萎缩药物引起灰质萎缩白质脱髓鞘“似脑积水”灰质萎缩白质脱髓鞘白血病男37岁8.脑积水V-P分流后并发症多吗?----有那些危险性并发症?1).分流管堵塞管(引流不畅)2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)3).分流管引流不足4).分流管术后感染5).分流管后癲痫6).分流管断裂7).分流管术后导水管综合症8).分流管术后猝死9).分流管阀门漏10).分流管其他并发症…如岀血.分流管外露…如何预防！！！(1-1)脑积水分流术后导管经常堵---原因1).脑室内胶冻样物2).脑室中CSF中大量絮状物3).褐色斑点状4).蛛网膜腔内纤维化颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染…等;不达标不能V-P分流术.内镜下脑室内CSF(1-2)导管经常堵----原因1)分流过渡脑室内压力下降，室管膜或脉络膜吸入引流管侧孔。2)引流管入腹部位置不达标。3)分流管被脉络丛包裹。分流管脑室端位置不当与堵管关系V-P分流术---分流管挿错方向---不达标分流不暢--分流泵压力偏高V-P分流术---选择不恰当的入路分流管末端进入腹腔何处最安全?---Ⅲ级引流管入腹部不达标Ⅰ·Ⅱ级3级1级2级(1-3)脑积水分流术后,导管是通的,脑室仍积水?----脑室不缩小?----为什么病人症状体征反而加重?----病人睡了一晚起来头疼？考虑分流不暢------分流泵选择不当，压力偏高，CSF流不岀来，或感染等。分流管类型高压---80-120mmH2O中压---50-100mmH2O低压---20-50mmH2O超低压---0-20mmH2ORegularSmall五挡：0.5,1.0,1.5,2.0,2.5(1-4)分流管引流不畅的处理a.压力级别调低（针对可调压阀门）b.检查病人是否感染，感染可能引起引流不畅，这时可配合抗生素治疗c.腹压非常高，改行L-P/V-A分流术（极少发生）---------术后感染?1)引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道）创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。2)分流管自身引起的感染---(几乎无)。防止污染感染的处理和避免处理：抗生素治疗。拔管换管。避免感染：提高手术技术，改善手术环境，缩短手术时间等。注：美敦力所有阀门都不可再消毒使用。(1-4).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.(1-5).V-P分流外科手术入路引起癫痫的发生率---引起医师注意！癫痫的发生率:1).钻孔或脑室穿刺外引流,诱发癫痫率---9~13%,2).颅内胶质瘤术后---19%,3).脑膜瘤术后---22%,4).颅内血肿清除术后---21%,5).额叶引流术后---55%,6).枕部V-P分流术后---3～9%.避免V-P分流术癫痫的发生率,V-P分流术颅钻孔点位置选择途径原则与依据:1).远离中央前回---防止诱发癫痫；2).引流管脑室端末梢在前角---不被脉络丛包裹；3).美观；4).不影响生活。(1).额部入路------(2).颞部入路------X(3).枕