2015年最新未破裂颅内动脉瘤患者管理指南

2015最新版未破裂颅内动脉瘤患者管理指南•未破裂动脉瘤（unrupturedintracranialaneurysms，UIA）的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。•2013年中国专家共识提出：不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。•对于直径5mm的动脉瘤，位于后循环、后交通和前交通动脉破裂出血的风险最高；•而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低，即使破裂一般也不会引起严重的aSAH；•此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍。美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)杂志发表了《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》对未破裂颅内动脉瘤(UIA)患者的自然病史、流行病学、危险因素、筛查诊断、影像学以及外科和介入治疗的转归等方面提出了一系列建议。详细内容如下：一、动脉瘤进展、增长和破裂的危险因素1、吸烟可能增加UIA形成风险(I类推荐，B级证据)2、UIA患者应监测血压并进行高血压治疗。(I类推荐，B级证据)3、应定期对接受保守治疗的UIA患者进行影像学检查和随访。(I类推荐，B级证据)二、临床表现1、应对aSAH患者同时存在的UIA进行仔细的评估。(I类推荐，B级证据)2、早期治疗通常适用于出现UIA引起脑神经麻痹的患者。(I类推荐，C级证据)3、常规治疗UIA以预防缺血性脑血管疾病的有效性尚不确定(IIb类推荐，C级证据)三、诊断/影像学检查1、如果正考虑对患者实施夹闭或介入治疗，DSA有助于识别和评估脑动脉瘤。(IIa类推荐，B级证据)2、在对治疗后的动脉瘤患者进行随访方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa类推荐，C级证据)3、CTA和MRA有助于检测和随访UIA。(I类推荐，B级证据)4、MRA可作为治疗后动脉瘤患者随访的替代性检查方法，当决定进行治疗时，必要时可进行DSA检查。(IIa类推荐，C级证据)5、对宽颈或残留填充物的的动脉瘤患者，应进行随访评估(I类推荐，B级证据);随访时间和持续时间尚不确定，对这方面还需进行进一步探讨。6、缺乏复发高危特征的UIA介入治疗后进行监督性影像学检查的重要性尚不清楚，但监督性影像学检查很可能需要做。(IIa类推荐，C级证据)四、筛查1、≥2位家庭成员患有IA或SAH的患者，应进行动脉瘤CTA或MRA的筛查。在这种家庭中，预测动脉瘤发生的特别高危风险因素包括高血压病史、吸烟和女性。(I类推荐，B级证据)2、有常染色体显性多囊性肾病病史的患者，尤其是有IA家族史，应进行CTA或MRA筛查(I类推荐，B级证据);对合并主动脉狭窄的患者和原始侏儒症的患者进行CTA或MRA检查是合理的(IIa类推荐，B级证据)。五、病史1、aSAH病史可能是造成小型未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立风险因素。(Ⅱb类推荐，B级证据)2、若患者在随访期间被观察到动脉瘤扩大，只要不存在治疗禁忌，均应进行治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、若UIA患者存在破裂颅内动脉瘤家族史，应给予此类患者治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤。(Ⅱa类推荐，B级证据)六、外科干预1、考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以确定动脉瘤闭合情况。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、推荐在手术量较多的医疗中心(每年20例)进行UIA外科介入治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)七、介入治疗1、血流导向装置(FDS)可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。液体栓塞剂亦可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。但这些新技术的长期预后情况不明(Ⅱa类推荐，C级证据)。2、涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗。(Ⅲ类推荐，A级证据)3、推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA介入治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)八、外科夹闭与介入栓塞的疗效对比1、对于考虑接受治疗的UIA患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于考虑接受治疗的特定UIA患者，介入栓塞是一项有效的治疗方式。(Ⅱa类推荐，B级证据)3、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的介入手术及夹闭手术的风险与获益。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、在特定患者群体，介入栓塞的手术死亡率及发病率均低于外科夹闭，但总体复发率较高。(Ⅱb类推荐，B级证据)九、动脉瘤患者的随访1、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及介入治疗)，推荐MRA或CTA影像学随访。尚不清楚随访的最佳持续时间及间隔时间。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及介入治疗)，可考虑于首次疾病发作后6至12个月进行第一次随访，后续随访可每年或每隔一年。(Ⅱa类推荐，C级证据)3、对于接受非侵入性治疗且不存在MRI禁忌证的UIA患者，推荐长期随访优先采用渡越时间型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb类推荐，C级证据)指南要点总结1、UIA治疗方案应考虑多种因素，包括动脉瘤病变大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录的病灶变化；患者年龄;是否有aSAH病史；IA家族史情况；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变，如动静脉型血管畸形、可能导致出血风险升高的脑部或遗传性病变等。(Ⅰ类推荐，C级证据)2、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的介入手术及夹闭手术的风险与收益。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、研究证实，外科夹闭可更长效的控制动脉瘤再生，但在手术患病率及死亡率、住院时间，介入栓塞优于显微外科夹闭手术，因此对于特定UIA患者，可考虑选择介入手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底顶端病变或老年的高危患者群体。(Ⅱb类推荐，B级证据)5、与UIA治疗风险相关因素包括老年、并存病、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者或疑似并存病的无症状且出血风险较低(病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险)的UIA患者，观察病情进展是合理的选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)脑血管，以及脑动脉瘤是复杂的生物系统，它们不能只是随便地被归为体积和位置因素。