2.1 死亡的判断标准

1死亡的识别(DistinguishofDeath)2345濒死（dying)概念死亡(death)脑死亡(braindeath)濒死及死亡的定义濒死（dying)即临终。病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段死亡传统死亡脑死亡传统死亡（conditionaldeath)个体生命活动和新陈代谢的永久停止死亡临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。死亡脑死亡指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态1968年美国哈佛大学提出的标准：1.无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变，并排出体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响中国脑死亡标准1.临床诊断（三条都具备）：深昏迷（排除可逆性）、脑干反射全部消失、无自主呼吸2.确认实验(有一项为阳性）：脑电图平直经颅脑多普勒超声成脑死亡图形体感诱发电位P14以上波形消失3.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化植物状态脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。有可能被唤醒。1概念安乐死患有不治之症的患者在濒死状态下，由于精神和躯体的极度痛苦，在其本人和家属的要求之下，停止救治或用人为的方法使其无痛苦的快速死亡。2分类主动安乐死被动安乐死安乐死14死亡的识别概念传统的概念心跳和呼吸完全停止，不能再使其恢复时，即可判断机体已死亡。根据这一概念，历来都是按心跳停止和呼吸停止发生的先后，而将其划分为心源性死亡和肺源性死亡(又称呼吸性死亡)。脑死亡(BrainDeath,过去又称植物人状态vegetativestate)死亡标志。失去大脑、小脑和脑干功能的人。可采用人工呼吸机和心脏起搏器等现代科技手段继续维持被动的呼吸和心跳。15关于人脑组织：是由大脑、小脑和脑干三部分组成。脑干是人体的生命中枢，它控制着人体呼吸、心跳、血压、体温等功能。人体一些部位的细胞在受到伤害后可以通过再生来恢复功能，脑细胞则不同，一旦坏死就无法再生。当一个人的脑干遭受无法复原的伤害时，脑干就会永久性完全丧失功能，以致呼吸、心跳停止。随后，身体的其他器官和组织，也会因为没有呼吸和心跳而逐渐丧失功能。临床上所指的脑死亡，就是指脑干死亡。16四大生命体征呼吸R,respire、体温T,temperature、脉搏P,pulse、血压BP,bloodpressure心跳停止3秒钟即发生头晕；10～20秒钟即发生错觉，血压下降；40秒钟出现抽搐，摸不到脉搏；呼吸骤停60秒钟后，大小便失禁，体温下降，甚者生命终止等。体温正常值为36.3~37.2℃、36～37℃、36.5～37.7℃血压：正常收缩压90~140mmHg、舒张压60~90mmHg；如果血压低于90/60mmHg，人就会出现头昏、眼花、目眩、头重脚轻，严重者休克。可见呼吸、脉搏、体温、血压这四大生命体征，在正常情况下，互相协调，互相配合，互为作用，来维持人体正常生理活动，维持生命。17第一节脑死亡(BrainDeath)心源性死亡(cardiacdeath)：指心跳先于呼吸停止所引起的死亡。肺源性死亡(pulmonarydeath)指呼吸先于心跳停止所引起的死亡。脑死亡：指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能不可逆转性完全丧失。181冠状动脉粥样硬化性心脏病2心肌病变3主动脉疾病4电击、雷击或溺水5药物中毒或过敏6严重的电解质紊乱与酸碱平衡失调9麻醉和手术意外1920一、脑死亡的诊断标准(Standardofdiagnosistobraindeath)1、大脑反应消失：不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应。2、脑反射消失：瞳孔散大，对光反射消失，角膜、咽喉反射消失。3、无自主呼吸：需要不停地维持人工呼吸，关机3min后仍无自主呼吸。4、出现平波(等电位)脑电图：至少观察30min，24h后复查仍无反应。5、脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠的指征。21二、诊断脑死亡的几种检查方法1、阿托品试验：静脉注射阿托品1～5mg，同时做心电图观察5～15min，若心率比原来平均增加20％～40％为阳性，脑死亡者为阴性。2、变温试验：向外耳道灌注冰水，观察眼球有无震颤，脑死亡者因脑干前庭通路完全破坏，无眼球震颤为阴性反应。3、脑电图：在除外药物中毒、代谢性酸中毒或低温等情况后，平波脑电图表明脑死亡。4、脑超声图：脑超声波检查时不显示脑动脉搏动的反射波为脑死亡。22三、关于脑死亡的法律脑死亡，我国目前尚无明确法律规定，科学的脑死亡概念在我国还必须经过大量的宣传才能被公众所接受，并有待于医学、法学专家结合中国国情作进一步研讨(目前已有80多个国家通过)。目前认为从脑死亡者身上摘取仍有功能的器官（移植）最为理想，但诊断脑死亡并作为宣布死亡依据以及从死者摘取器官必须得到法律的允许和保障。2324第二节死亡的过程(processdeath)人体死亡通常是一个渐进发展的过程，可分为以下三个阶段：一、濒死期(articulomortis)二、临床死亡期(clinicaldeath)三、生物学死亡期(biologydeath)25一、濒死期(articulomortis)又称临终状态。此期脑干以上中枢神经系统处于深度抑制，机体各系统功能发生严重障碍。表现为意识模糊或丧失、生理反射减弱或迟钝、血压下降、心跳和呼吸减弱或出现周期性呼吸。濒死期时问长短因机体状况和所患病症而有所不同，可由数秒钟至数小时。一般年轻体壮及慢性病大多较长，而年老体弱及急性病多较短。正确识别濒死期，迅速采取积极抢救措施，可使病人在此过程逆转，而避免发展到临床死亡期。26二、临床死亡期(clinicaldeath)又称躯体死亡或个体死亡。此期延髓处于深度抑制和功能丧失状态。表现为心跳和呼吸停止、瞳孔散大和固定及各种反射消失。临床死亡过程中，从表面上看人体的生命活动均停止，但微弱的代谢过程仍在组织内进行，因此尚有复苏的可能。临床死亡期持续时间的长短取决于大脑对缺氧的耐受时间。一般情况下，濒死期长者，临床死亡期多较短；濒死期短者，临床死亡期多较长。采取降温，特别是头部降温，可明显减少脑组织耗氧量而使临床死亡期延长达l小时或更久，这对延长可抢救时间十分有利。27判断意识要领：呼之不应判断呼吸要领：眼看、耳听、面感判断脉搏要领：1颈动脉搏动消失；心音消失，心电图成一直线。2血压测不到判断瞳孔要领：散大固定，对光反应消失判断体温要领：体温不升36以下28三、生物学死亡期(biologydeath)又称全体死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。此期全身各组织细胞的新陈代谢全部停止，并出现不可逆的变化，整个机体的复苏已不可能。随着生物学死亡过程的发展，尸冷、尸斑、尸僵等早期尸体现象相继出现。29假死(syncope)人体的生命功能处于极度微弱的状态。从外表观察似乎已经死亡，但并未真正死亡，如能积极救治，能暂时地或长久地复苏，这种状态称为假死(syncope)。30通常见于迷走神经反射性抑制、各种机械性窒息、电击、中毒、颅脑损伤、低温治疗、冻僵、日射病、缺氧及重度脱水等。新生儿，尤其是未成熟儿也容易发生假死。假死实质上是死亡过程第一阶段濒死期的特殊表现，因此切勿将处于假死状态的病人误认为真正死亡，特别在遇到常见假死的疾病进行死亡判断时，尤应谨慎。31TimeisLife!四、生命复苏的意义(importanceofanabiotic)32关于器官捐赠就是当一个人被诊断脑死亡，只能依靠呼吸机和药物维持生命体征时，基于个人生前的意愿或家属的同意，以无偿捐赠的方式，把自己的器官捐赠给濒临死亡、等待移植的病人，让他们的生命得以延续。身体健康的成年人也可以将自己的一个肾脏或部分肝脏捐赠给亲属或配偶。33植物人是否可以捐赠器官植物人是由于脑部本身疾病或其他系统疾病引起的大脑功能丧失，但脑干功能依然存在。所以，植物人没有思维、记忆、认知、行为和语言能力，但有呼吸和心跳，而且可以有脸部动作。因此，植物人没有发生脑死亡，所以不能捐赠器官。34器官捐献现状据统计，自1986年～2006年20年来，上海市捐出自己遗体的市民不足4000人。上海市全年死亡人数约10万人左右，每年却只有300人志愿捐献遗体，百分比仅千分之三。然而，在全国和上海的遗体捐献登记者中，真正捐出遗体的比例却较小，约占登记者的15%左右。虽然中国在器官移植技术领域虽然已达到世界水平，但有关器官捐献的法律法规还不完善，这在一定程度上还是制约了器官移植临床救治工作和移植医学的发展。35原因伦理观念的影响利益观念的影响社会观念的缺失中国人重自我，轻社会，私民、小民意识根深蒂固，社会责任感差。在人们心目中，事不关己，高高挂起，对陌生他人的漠不关心的观念根深蒂固。