血脂异常指南Microsoft PowerPoint 演示文稿

血脂异常的诊治•我国队列研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。•血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。•一般人群中预防血脂异常的发生•已有血脂异常者的治疗•如何防止血脂异常发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病•如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗血脂异常的防治包括：涉及：血脂与脂蛋白•血脂是血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,此外还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等•循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)中间密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)脂蛋白(a)[Lp(a)]血脂与脂蛋白临床上血脂检测项目较多,基本项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C对于任何需要进行心血管危险评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此四项血脂检测。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等属于研究项目,不在临床基本检测项目之列•TC：血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，影响TC水平的主要因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等•TG：血浆中各脂蛋白所含TG的总和，TG升高很可能通过影响LDL或HDL结构而具有致动脉粥样硬化作用血清TG水平轻至中度升高者冠心病危险增加TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎血脂检测及临床意义•HDL-C：血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关HDL-C每增加0.40mmol/L(15mg/dl),冠心病危险降低2%-3%,HDL-C1.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病保护因素。•LDL-C：一般情况下,LDL-C与TC相平行,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险血脂检测及临床意义为了及时发现和检出血脂异常建议：•20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定）•40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查•缺血性心血管病及其高危人群应每3-6个月测定1次血脂（因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂）血脂异常的检出血脂检查的重点对象包括:①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者④有皮肤黄色瘤者⑤有家族性高脂血症者血脂异常的检出分层TCLDL-CHDL-CTGmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L合适范围5.183.37≥1.041.70(200mg/dl)(130mg/dl)(40mg/dl)(150mg/dl)边缘升高5.18-6.193.37-4.121.04-1.541.70-2.25升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26降低1.04我国人群的血脂合适水平血脂异常的诊断TC5.2mmoL/L(200mg/dL)TG1.7mmoL/L(150mg/dL)LDL3.64mmoL/L(140mg/dL)注：血清中无CM且TG4.5mmoL/LLDL-C(mmoL/L)=(TC-HDL-TG)/2.2心血管病危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综合危险我国学者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性脑卒中)危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少,结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预心血管病整体危险评估血脂异常危险分层方案TC：5.18-6.19或LDL-C：3.37-4.12TC≥6.22或LDL-C≥4.14无高血压且其他危险因素数≤3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危其他独立危险因素：高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）年龄(男≥45岁,女≥55岁)吸烟低HDL-C[1.04mmol/L(40mg/dl)]肥胖(BMI≥28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）血脂异常危险分层方案冠心病和冠心病等危症•冠心病包括:急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者•冠心病等危症：指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等,新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%冠心病和冠心病等危症•冠心病等危症包括：①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化②糖尿病③有多种危险因素,发生主要冠状动脉事件危险相当于已确诊冠心病、心肌梗死或冠心病死亡10年危险20%冠心病和冠心病等危症此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险冠心病和冠心病等危症血脂异常的治疗原则治疗必须持之以恒根据病因选择合适的治疗方案根据是否已有冠心病或冠心病等危症、有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平基础措施：饮食治疗和改善生活方式降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%-30%调脂药物：根据血脂异常的类型及治疗目的选择定期监测：调脂疗效和药物不良反应（监测血脂、肝肾功能）首要目标：降低LDL-C血脂异常的治疗原则决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时,需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同血脂异常的治疗原则危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险5%TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC6.22LDL4.14中危:10年危险5%-10%TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC5.18LDL-C3.37高危:CHD或CHD等危症或10年危险10%-15%TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC4.14LDL-C2.59极高危:急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11LDL-C≥2.07TC≥4.14LDL-C≥2.07TC3.11LDL-C2.07血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值主要内容：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)③减轻体重④增加有规律的体力活动⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等治疗性生活方式改变(TLC)饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物②是否肥胖③是否缺少体力活动④如肥胖或缺少体力活动,是否有代谢综合征。健康生活方式评价TLC实施方案健康生活方式评价首诊发现血脂异常立即开始必要的TLCTLC：减少摄入饱和脂肪和胆固醇鼓励开始轻、中度体力活动TLC进行约6-8周,监测患者血脂水平已达标或有明显改善,继续进行TLC未达标进行强化降脂（对膳食治疗再强化）选用能降低LDL-C的植物固醇选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物TLC再进行约6-8周,再次监测患者血脂水平已达标继续保持强化TLC血脂继续向目标方向改善,继续TLC,不启动药物治疗检测结果表明不可能仅靠TLC达标,加用药物治疗TLC实施方案•经过上述2个TLC疗程后,如果患者有代谢综合征应开始针对代谢综合征的TLC主要是减肥和增加体力活动•在TLC第1年,每4-6个月随诊1次•此后每6-12个月随诊1次•加用药物治疗的患者应经常随访TLC实施方案调脂药物：他汀类(statins)贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂和其他药物血脂异常的药物治疗他汀类：显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB)降低总甘油三酯(TG)水平轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可能具有：抗炎保护血管内皮功能等作用可能与冠心病事件减少有关血脂异常的药物治疗近二十年来临床研究显示：他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物他汀类药物降脂疗效：LDL-C降低18%-55%HDL-C升高5%-15%TG降低7%-30%血脂异常的药物治疗注：国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀）常用剂量为0.6g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。血脂异常的药物治疗LDL-C降低30%-40%他汀类药物所需剂量(标准剂量)阿托伐他汀（阿乐片、立普妥片）10mg/d洛伐他汀（血脂康胶囊）40mg/d普伐他汀（美百乐镇片）40mg/d辛伐他汀（舒降之片）20-40mg/d氟伐他汀（来适可胶囊）40-80mg/d瑞舒伐他汀（可定片）5-10mg/d•临床应用注意事项及安全性评价：大多数人对他汀类药物的耐受性良好有0.5%-2.0%病例发生肝脏转氨酶升高呈剂量依赖性（减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落）胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。血脂异常的药物治疗•他汀类药物引起的肌病：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。•为了预防他汀类药物相关性肌病,应十分注意相关危险因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)②瘦小、虚弱③多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)④合用多种药物⑤围手术期⑥合用特殊药物或饮食,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)⑦剂量过大。血脂异常的药物治疗•启用他汀类药物：要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK)•治疗期间：定期监测复查出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时建议患者应及时报告,并进一步检测CK•发生或高度怀疑肌炎：立即停止他汀类药物治疗血脂异常的药物治疗他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前这些作用尚未得到充分发挥,许多高危患者未接受这些药物的治疗服用现有降脂药物后,多在4-6周时达到最大降脂疗效。继续服用降脂药物，LDL-C一般不会进一步地降低（除非合并消耗性疾病）。LDL-C的大幅度降低，需要应用较大剂量的药物，不良反应也会增多不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量尚不十分清楚每种降脂药物应用到何剂量即可发挥最大的降脂疗效，又不会产生严重的不良反应，在积极推广应用他汀类药物的同时,需要按规定进行严格监测,谨慎使用以达到安全。疗效与安全性总评价血脂异常的药物治疗发生明显的不良反应：肌痛,CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)超越安全限度,停用他汀类药物,改用其他降脂血脂异常的药物治疗临床应用具体建议心血管疾病和等危症心血管危险因素血脂水平是否需要降脂治疗需用药物判定治疗的目标值根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距单用一种标准剂量他汀类药物按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)患者的具体条件选择合适的他汀类药物选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗单用一种不足以达到治疗要求血脂异常的药物治疗胆酸螯和剂：减少TC的肠道吸收，增加肝细胞对TC的利用，TCHDL-C不良反应：恶心、腹胀、腹痛、便秘，与剂量相关包括：树脂类、新霉素类、活性炭等适用：除纯合子家族性高TC血症外