血脂控制幻灯

2020/2/241血脂与调脂治疗巩晓宏西安市中心医院心内科2020/2/242几个问题1.哪些疾病需要应用调脂药（他汀类）？2.我们有哪些手段预防治疗动脉粥样硬化？3.他汀类在动脉粥样硬化防治中的地位4.疗效肯定安全性高的他汀类药物有哪些？2020/2/243内容1.血脂，血脂与动脉粥样斑块2.血脂异常治疗原则及规范3.阿托伐他汀与动脉粥样斑块的稳定逆转，心脑血管事件下降的循证医学之路4.阿托伐他汀的非调脂作用-----CRP循证2020/2/244近十年来我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病和糖尿病发病率日益增高血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速一.血脂，血脂与动脉粥样斑块血脂异常防治的背景2020/2/245•脂质代谢的几个概念•血脂:血中脂质,包括•载脂蛋白•脂蛋白•高脂血症与高脂蛋白血症高脂血症（hyperlipidemia）是指血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高。血浆脂类以血浆脂蛋白形式存在，因此，高脂血症---高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。•高脂血症与血脂异常：近年来，已逐渐认识到血浆中HDL降低也是一种脂代谢紊乱。2020/2/246分类水合密度（g/mL）颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织极低密度脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、胆固醇B100、EVLDL中甘油三酯经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226胆固醇B100、（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血脂与脂蛋白2020/2/247脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL2020/2/248脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL2020/2/249高密度脂蛋白的作用HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流加速富含甘油三酯颗粒的清除刺激合成前列环素，稳定前列环素抑制LDL的氧化抗炎症：减少黏附因子的表达2020/2/2410基本项目总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)额外研究项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇小而密低密度脂蛋白脂蛋白(a)[Lp(a)]血脂检测和临床意义2020/2/2411•起因分类原发性高脂血症继发性高脂血症•表型分类高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症基因分类•家族性高胆固醇血症•家族性载脂蛋白B缺陷症•家族性混合型高脂血症•家族性异常ß脂蛋白血症•家族性高甘油三酯血症•多基因家族性高胆固醇血症•家族性脂蛋白(a)过多血症血脂异常分类2020/2/2412我国人群血脂流行病学资料血脂水平(mg/dl)缺血性心血管病发病危险TC1401140-2001.52402LDL-C1301130-1591.51602HDL-C601401.5TG1502020/2/2413我国人群血脂分层切点(2006)血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围20013040150边缘升高200-239130-159150-199升高24016060200减低402020/2/2414血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围2001204015020013040150边缘升高201-219120-139201-239130-159150-199升高22014060150240160200减低3540血脂分层切点比较(中国)199720062020/2/2415心血管病综合危险评估•冠心病和冠心病等危症•血脂以外的心血管病主要危险因素•代谢综合征2020/2/2416冠心病和冠心病等危症•冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后•有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病•糖尿病2020/2/2417危险评估包括的其他心血管病主要危险因素•高血压：在我国人群产生的影响大•吸烟•肥胖•早发缺血性心血管病家族史•年龄：男性45岁,女性55岁•高高密度脂蛋白血症:保护性因素2020/2/2418不参与危险评估的其他心血病主要危险因素•缺乏体力活动•致动脉粥样硬化饮食2020/2/2419代谢综合征•一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素促成粥样硬化性心血管病，也增加发生2型糖尿病的危险•当前世界各国对代谢综合征的定义不一致•根据我国的资料,建议的定义为:具备以下的三项或更多腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm血甘油三酯:≥150mg/dl血HDL-C:40mg/dl血压:≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl;或已有糖尿病2020/2/2420中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议2004以下三项或更多•超重/肥胖BMI≥25kg/m2•血糖过高空腹血糖≥6.1mmol/LOGTT≥7.8mmol/L临床诊断糖尿病•高血压SBP/DBP≥140/90mmHg已诊断和治疗的高血压•血脂异常TG1.7mmol/LHDL-C0.9mmol/L(男)1.0mmol/L(女)2020/2/2421NCEPATPIII（2005）中华糖尿病学会（2004）(2006)IDF（2005）腹部肥胖腰围：男102cm女88cmBMI≥25kg/m2腰围:男≥90cm女≥85cm腰围:男≥90cm女≥80cm血甘油三酯≥150mg/dl≥150mg/dl≥150mg/dl男40mg/dl女50mg/dl男35mg/dl女39mg/dl40mg/dl男40mg/dl女50mg/dl血压≥130/≥85mmHg≥140/90mmHg≥130/≥85mmHg≥130/≥85mmHg空腹血糖空腹血糖≥100mg/dl空腹血糖≥110mg/dl或餐后2h血糖≥140mg/dl;糖尿病空腹血糖≥100mg/dl;糖尿病判断三项或更多三项或更多肥胖加另两项代谢综合征的工作定义血HDL-C2020/2/2422什么是中国人合适的腰围标准?•男95cm女90cm中国成人超重与肥胖防治指南•男90cm女85cmMRI研究•男90cm女80cmIDF20052020/2/2423血脂异常危险分层方案(2006)TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1冠心病及其等危症中危高危高危高危***危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危2020/2/2424降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据•一级预防饮食治疗试验:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA•二级预防稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z•特殊人群降脂试验老年人:PROSPER糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD冠脉介入治疗后:LIPS2020/2/2425血脂异常治疗原则•目的:防治冠心病•危险评估冠心病及其等危症心血管危险因素血脂水平•治疗决定方法：生活方式治疗为基础药物治疗判断：起动治疗条件血脂治疗目标设定2020/2/2426危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性5%）TC240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C160中危:（10年危险性5%-10%）TC200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC160LDL-C100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC120LDL-C80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值2020/2/2427•减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入•选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）•减轻体重•增加有规律的体力活动•针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变2020/2/2428高脂血症膳食控制方案（达到AHAStep1）食物类别限制量（g）/日选择品种减少或避免品种肉类75g瘦猪肉、牛、羊肉、去皮禽肉、鱼肥肉、禽肉皮、加工肉制品、鱼子、鱿鱼、动物内脏、肝、脑、肾、肺、胃、肠蛋类3－4个/周鸡蛋、鸭蛋、蛋清蛋黄奶类250g牛奶、酸奶全脂奶粉、乳酪等奶制品食用油20g(平均2勺)花生油、菜籽油、豆油、葵花子油棕榈油、猪油、牛羊油、奶油、鸡鸭油、色拉油、调和油、香油黄油糕点、甜食(最好不吃)油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇淋、雪糕糖类10g(1平勺)白糖、红糖新鲜蔬菜400-500g深绿叶菜、红黄色蔬菜新鲜水果50g各种水果加工果汁、加糖果味饮料盐6g(半勺)黄酱、豆瓣酱、咸菜谷类*男500g*女400g米、面、杂粮干豆30g(或豆腐150g,豆腐干等45g)黄豆、豆腐、豆腐品油豆腐、豆腐泡、素什锦2020/2/2429药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸•树脂类•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸2020/2/2430他汀类的非调脂抗粥样硬化作用改善内皮功能减轻炎症稳定斑块抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成改善糖耐量减低血小板粘性改变血液流变学2020/2/2431他汀以外的调脂药物•贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐•烟酸类—烟酸缓释制剂•胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊•胆固醇吸收抑制剂—依折麦布•其他-3脂肪酸普罗布考2020/2/2432贝特类的作用机制PPAR：PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体肝PPAR贝特类脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取ApoCIIIApoCIIApoAI血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流胰岛素抵抗血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白Fruchart.Clinician2000;18;192020/2/2433贝特类特点特点：降低TG增加有保护作用的HDL-C将