第5课-新生儿复苏气管插管和喉罩气道

中国新生儿复苏项目标准课件（2018年版）第五课气管插管和喉罩气道中国新生儿复苏项目专家组编制气管插管是复苏全程中最核心的一项救命技术。但技术要求高，难度大，不过一旦掌握作用也最大！替代气道1.气管插管：用一根较细的气管导管通过声门在两条声带之间插入。气管插管要求使用喉镜（可发出亮光而直视声门的器械）将气管导管插入声门、直到声门下一定距离，谓声门下气道装置。5-5替代气道2.喉罩气道：是一个小的喉部罩体并连有通气导管，从口腔插入直达喉部并罩在声门上，并不穿过声门，谓声门上气道装置。当面罩正压通气效果不好及气管插管不成功、不可用时是最好的替代选择。5-6气管插管的指征•羊水胎粪污染新生儿无活力，需气管内吸引胎粪•面罩正压通气无效，或时间过长•需做胸外按压时•气管内给肾上腺素（脐静脉插管前）气管插管的特殊指征•极早产儿（需PS时）•怀疑膈疝每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场气管插管的器械和用品•器械应保持清洁，•防止污染气管导管的特征•无菌，一次性使用•管径一致无缩窄（管端不带肩）•有cm标记和声带线（有助于辨认插入深度）5-11选择适当的气管导管•气管导管的大小依新生儿体重孕周而定•导管剪短至13~15cm•管芯(可选)导管内径（mm）新生儿体重（g）妊娠周数(w)2.51,000283.01,000~2,00028~343.52,000~3,00034~383.5~4.03,00038气管插管：导管在气管内的位置导管管端应位于气管中点体重(kg)插入深度(cm端唇距离*1)1*26-727-838-949-10*1指气管导管管端至上唇距离*2新生儿体重750g，仅需插入6cm准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片·早产儿用0号·足月儿用1号•检查喉镜光源•调节吸引器的吸引压力到-100mmHg•连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物•如需经气管导管作气管内吸引，则用较小号(5F或6F)的吸引管准备插管•准备一应复苏装置•产房及手术室应有空压机、空氧混合仪及脉氧仪•需调节21%~100%氧浓度，氧流量应调到5至10升/min•听诊器、胎粪吸引管、复苏囊及T组合复苏器•剪胶布及准备固定气管导管。准备插管-调整体位•新生儿颈部过度仰伸和屈曲将会阻挡气道的观察，如肩下的肩垫太大或颈部过度仰伸，则声门将会升至你的视线之上。如颈部屈曲至胸部，你只能看到后咽部而不能见到声门。如有必要，调整床的高度，使新生儿的头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平，这样可使新生儿的头邻近操作者眼的水平，能使其更好的观察气道。5-16气管插管：摆放体位5-17插管的辅助工作助手的工作•准备好器械•摆好新生儿位置，固定头部•常压给氧（足月儿100%，早产儿65%）•吸引•给插管者递送气管导管•如需要，压环状软骨协助暴露声门插管的辅助工作助手的工作•两次插管的尝试之间给面罩正压通气•连接气管导管与复苏装置•听诊心率评估是否有改善•听诊心音，观察胸廓运动•固定气管导管气管插管：气道解剖5-20甲状气管插管：解剖标志气管插管：左手持喉镜气管插管：第一步：准备插管•稳定新生儿头部在“鼻吸气位”•整个过程中应常压给氧(100%)气管插管：第二步：插入喉镜•喉镜镜片应沿着舌面右边滑入•将舌头推至口腔左边•推进镜片直至其顶端刚超过舌根，至会厌软骨谷。气管插管：第三步：提起镜片•提起整个镜片，不仅是尖端•暴露声门•不可用旋转动作•如声门关闭，不要等待其开放，助手用右手食、中指指端在新生儿胸骨下1/3处急速向下压一次会使声门张开。气管插管：第四步：寻找解剖标记•寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或象反向的字母“V”•小指向下压环状软骨有助于看到声门•吸出分泌物也有助于改善视野小指的两个用法（1）固定下颌（2）压环状软骨5-27会厌谷声门杓状软骨食道口会厌声带气管插管：第五步：插入气管导管•沿着口腔右侧进入导管•插入导管经声门直到气管中点位置。•整个操作时间不超过30秒气管导管位于气管中点的三个标记•气管中点的三个骨性标记：1.锁骨中点的连线水平2.胸骨上切迹3.胸片显示平第二胸椎5-31气管导管位于气管中点的四种方法1.声带线法：气管导管上的声带线与声门吻合(事先应检查导管声带线正确标记)。2.体重法：体重(kg)*2插入深度(cm端唇距离*1)16-727-838-949-10*1指气管导管管端至上唇距离*2新生儿体重750g，仅需插入6cm5-32气管导管位于气管中点的四种方法3.NTL法：可有效地用于足月儿和早产儿计算导管进入深度（管端至气管中点），NTL是指新生儿的鼻中隔至耳屏的距离，用一个卷尺测量NTL，插入的深度（cm）应是NTL加1cm（见图）。将测出的深度标记在气管导管上即导管在唇端的位置。5-33NTL法5-34插入深度（唇端距离）=新生儿的鼻中隔至耳屏的距离+1nasal-septumtraguslength气管导管位于气管中点的四种方法4.根据胎龄确定插入深度优点是出生前可预知，可贴于抢救台旁边5-35Gestation(weeks)Endotrachealtubeinsectiondepthlips(cm)Baby’sWeight(grams)23-245.5500-60025-266.0700-80027-296.5900-100030-327.01100-140033-347.51500-180035-378.01900-240038-408.52500-310041-439.03200-4200气管插管：第六步：撤出喉镜•将导管按在新生儿上腭，撤出喉镜•金属芯从气管导管中撤出。Clickontheimagetoplayvideo通过气管导管吸引胎粪•连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。•按住其上的手控口，启动负压吸引器，边吸引气管内的胎粪，边慢慢退出导管。•一次吸引时间不超过3~5s，要求在20s内完成插管及胎粪吸引。胎粪吸引管气管内吸引胎粪©2000AAP/AHA气管插管是否成功的判断•迅速的心率增加是气管插管成功并位置正确的最好指标•另一个判断指标是胸廓起伏和双肺呼吸音。•呼气时气管导管内的雾气及患儿的呼出CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。气管插管是否成功的判断•呼出气CO2（可在正压通气8~10次时显示，但如新生儿有气管阻塞、肺部疾病或心功能差致CO2排不出时显示不出）和迅速的心率增加是确定气管插管位置正确的主要指标。5-41CO2检测器CO2检测器气管插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：·尽管进行正压通气新生儿仍紫绀及心动过缓·未听到良好的双肺呼吸音·可见腹部膨胀·听到胃内有嘈杂声·导管内无雾气·每一次正压通气时无双侧对称性胸廓运动气管插管：X线确认正确不正确避免插管时的低氧血症•在气管插管前预先给正压通气(插管吸引胎粪除外)•气管插管时常压给氧（100%）•插管努力限制在30s内完成DOPE记忆法D气管导管移位O气管导管阻塞P气胸E设备故障5-47如新生儿使用气管导管后情况恶化，可能的原因是导管移位或阻塞，可能有气胸或正压通气装置故障。DOPE记忆法DisplaceObstructionPneumothoraxEquipment气管插管的替代装置：喉罩气道•喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置•由可膨胀软边圈（充气囊）、椭圆型罩体与弯曲的通气导管组成•型号-1为最小的型号用于新生儿经典型双管型一次性经典型一次性双管型插管型插管型插管型导管可视型加强型可曲型双管型喉罩气道喉罩气道的应用指证：•当面罩通气失败，气管插管又不成功或不可行时，可用喉罩气道。也可用于腭裂、小下颌、大舌等畸形患儿。•一般用于体重2000g或孕周34周的新生儿。但对体重2000g或孕周34周者的应用已有报道。喉罩气道的使用限制1.此装置一般不能从气道内吸引分泌物或胎粪。2.很少报告描述在施行胸外按压时使用喉罩气道，但尝试与胸外按压配合是合理的。3.气管内给药依据尚不充分，可能漏进食道而不进入肺。4.最好不用于高压力通气，因气体可由喉罩周边空隙漏出，导致通气不充分。5.一些报告已将1号喉罩成功用于1500g的VLBW。准备喉罩气道1.带上手套按规范操作，从无菌袋取出1号-型喉罩，采用清洁技术。2.立即对其进行检查,保证罩体、中线孔栅、通气导管、15mm接口以及充气囊完整无损。3.连接注射器到充气囊,并抽出充气囊内空气,囊内成真空变扁,喉罩呈锲形,维持张力,取下注射器。4.可在喉罩后面(背部)使用水溶性的润滑剂。5-52喉罩气道如何安放？1.如同拿钢笔一样将气导管握在食指与拇指间，边圈不充气。2.打开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠新生儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3.用你的食指引导喉罩沿着新生儿硬腭至喉部直到你感觉有阻力。喉罩气道如何安放？4.用你另外一个手保持气导管的位置，由新生儿口腔撤出手指。5.用5ml注射器将2-4ml空气注入喉罩边圈，使其膨胀到一定程度。6.连接正压装置如复苏囊到15mm接口上。7.大致像固定气管插管一样固定喉罩。喉罩气道插管方法图示5-555-57确保喉罩气道安全•将一条胶带水平跨过气导管的固定标签向下压，将胶布固定在两颊部并轻压装置向下。英文版图5.40A及B两图并立AB5-58如何确定喉罩气道的恰当位置？•立即开始PPV,连接CO2监测器，确定有颜色改变及呼出气中有CO2排出。如喉罩气道位置正确并提供正压通气扩张两肺，在8-10次正压呼吸内应监测呼出的CO2。如同气管插管位置正确一样，新生儿胸廓起伏、心率迅速增快，听诊器可听及两侧等同的呼吸音和SpO2增加。5-59插入胃吸引管（可选择）•经喉罩上的胃吸引口小心地插入滑润的5F或6F胃管，连接注射器并轻轻吸出空气和胃内容物。取下注射器及保留胃管开放，可排出空气。插入英文版图5.41图示通过胃吸引口插入5F或6F胃管5-60何时应撤出喉罩气道？•当新生儿已建立有效的自主呼吸，或气管插管能成功插入时，喉罩气道可撤用。需要，在转运时喉罩气道能连结到呼吸机或持续气道正压（CPAP）装置。当你要决定撤去喉罩时，你先要从口咽吸出分泌物。5-61喉罩气道使用中会发生何种并发症？•此装置可发生软组织损伤、喉痉挛或由于气漏至罩体周围而致胃膨胀。•尚未见新生儿舌咽神经损害或舌水肿发生。5-62第5课结束