2016-12张小平 - 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病妇产科张小平妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠定义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常注意：糖尿病与妊娠的关系妊娠前妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界显性诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖代谢特点(1)1妊娠早中期：相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖尿中排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用孕妇空腹血糖较非孕妇低妊娠期糖代谢特点(2)妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖尿病的高危因素年龄大于35岁妊娠前体重指数大于标准20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群,可漏诊50%GDM糖尿病对母体的影响羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的10倍妊高征：非糖尿病孕妇的2－4倍酮症酸中毒：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常特别是一半以上的妊娠期糖尿病的孕妇在未来会发展为糖尿病患者。糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症及高血糖--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿，发生率25-42%，高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿躯体过度发育糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变——死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症——黄疸GDM的诊断75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。GDM的诊断孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。GDM的分级1、A1级：FPG5.3mmol/L，经饮食控制，餐后2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测2、A2级：FPG≥5.3mmol/L，经饮食控制，餐后2h≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖糖尿病合并妊娠的诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为糖尿病合并妊娠。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5。妊娠期监测：孕妇血糖监测1．血糖监测方法：自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次；妊娠期监测：孕妇血糖监测2、GDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：孕妇无明显饥饿感，妊娠血糖控制满意标准：餐前30min控制在：3.3-5.3mmol/L，FPG宜控制在3.3-5.3mmol/L，餐后2小时血糖4.4-6.7mmol/L，夜间血糖4.4-6.7mmol/L。妊娠期监测：孕妇血糖监测3．HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。妊娠期监测：孕妇血糖监测4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。妊娠期监测：胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。妊娠期监测：胎儿监测3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗：妊娠前（一）一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损（IFG，即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%-50%，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24-28周再行OGTT。咨询与治疗：妊娠前糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾病(DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。咨询与治疗：妊娠前（二）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5%，使用胰岛素者HbAlc可7%。咨询与治疗：妊娠期（一）医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。咨询与治疗：妊娠期（二）营养摄人量推荐1．每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。咨询与治疗：妊娠期2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的50%-60%为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。咨询与治疗：妊娠期3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%-20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%-30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量。咨询与治疗：妊娠期5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25-30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。咨询与治疗：妊娠期6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了20%-25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。咨询与治疗：妊娠期（三）餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。咨询与治疗：妊娠期(四)GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为3-4次／周。咨询与治疗：妊娠期5．运动治疗的注意事项：(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。咨询与治疗：妊娠期(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30-40min．运动后休息30min。血糖水平3.313.9mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。咨询与治疗：妊娠期（五）胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅