第五章 清创术

清创术广西中医药大学附属瑞康临床医学院骨伤教研室欧志学伤口分类（一）清洁伤口（Ⅰ类）：无菌手术切口，经缝合后可达一期愈合。污染伤口（Ⅱ类）：伤口有细菌污染，但未发生感染，如8小时内的新鲜开放性损伤、皮肤不易彻底消毒的部位、新缝合的切口再度切开等。一般通过及时、正确的清创处理，可减少污染，使之变为或接近清洁伤口，行一期缝合。感染伤口（Ⅲ类）：伤口出现红肿、渗液、化脓和组织坏死，需经过换药达到二期愈合；临近感染区或直接暴露于感染物的切口。如延迟处理的开放性损伤，手术切口感染等。伤口分类（二）严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。切口修复的基本过程炎症反应期。组织增生和肉芽形成。伤口收缩与瘢痕形成。伤口愈合类型Ⅰ期愈合（原发愈合）：指创口小、清洁、无感染，组织修复以本来细胞为主（上皮组织修复皮肤黏膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修复血管等），修复处仅含少量纤维组织，不产生或很少产生肉芽组织的愈合。典型的是外科切口的愈合。Ⅱ期愈合：创口大、坏死组织多，伴感染或未经及时而正确的外科伤口，组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良，缺少原有生理功能，有瘢痕增生。手术切口的愈合甲级愈合：愈合优良，无反应。乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿硬结血肿积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，需做切开引流等处理。可见外伤后伤口愈合情况和切口愈合是有区别的。清创时限（一）早期细菌仅停留在伤口的表面，需经过一段时间才侵入组织深部，这段时间称潜伏期。此期间是清创的最佳时间，通过及时而正确的清创可以明显减少感染的发生。清创时限于潜伏期有关，后者与环境温度，伤口性质、部位，细菌的种类、毒力、数量，伤员的局部和全身抵抗力有关。清创术的概念清创术是对新鲜开放性污染伤口早期进行清洗去污、清除血块和异物、控制出血、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，为伤口的早期愈合创造良好的局部条件，有利受伤部位的功能和形态的恢复。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。清创时限（二）一般来说，伤后6～8小时的伤口，经彻底清创绝大多数可达一期愈合。超过8小时的感染的可能性增大。超过24小时的感染难以避免，通常不宜清创。因为此时细菌已大量繁殖，伤口已感染，清创可破坏已形成的肉芽组织屏障，致感染扩撒。清创时限（三）污染程度是影响清创时限一个十分重要的因素，如污染重3～4小时即可感染。相反污染轻，超过24小时也可以彻底清创。冬季超过24小时也可清创。头面部血液循环丰富、局部抵抗力强，超过12小时或更长时间仍可清创。清创的意义清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。适应症8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。术前准备（一）1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。术前准备(二）3.应用止痛和术前镇痛药物。防止水电解质酸碱失衡4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素.5.注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用3000U。麻醉清创术需良好的麻醉，麻醉选择视伤口部位及病人的全身情况而定。上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。清创要求开放性损伤临床上极常见，必须严格遵循清创的各项基本原则，按一定程序、步骤对伤口进行清理、修复，以降低感染率，促进伤口一期愈合。基本步骤分为：清洗清理修复清创步骤清创步骤（一）清洗①1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。手术步骤（一）清洗②⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以双氧水、生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。施行麻醉，擦干皮肤，用碘伏消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用洗手穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。示意图（1）手术步骤（二）清理①2.清理伤口按顺序依解剖层次由浅入深，仔细探查，认真操作，识别组织活力，彻底清创。（1）皮肤清创：对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.3cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），直至正常出血组织为止并随时用无菌盐水冲洗。手术步骤（二）清理②对撕脱伤剥脱的皮瓣，切不可盲目直接缝回原位，因皮瓣失去血供，组织非但不能成活，而且易遭致感染，其处理方法应彻底皮下组织，仅保留皮肤行全厚植皮覆盖创面。手术步骤（二）清理③清除失活组织：由浅入深的清创，充分显露潜行的创腔，必要时时切开皮肤，以便于探查。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。肢体必须按纵轴切开深筋膜减压，以防组织内压过高而缺血坏死。手术步骤（二）清理④浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。手术步骤（二）清理⑤重要组织的清创：血管、神经、肌腱的清创。（1）血管：仅受污染未断裂的切除外膜；完全断裂、挫伤、血栓栓塞的肢体重要血管，需将其切除后吻合或血管移植，以保证肢体血供。小血管予以切除结扎。手术步骤（二）清理⑥（2）神经清创：污染轻的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，尽可能保留其分支。断裂的重要妥善保护以便神经行吻合术。（3）肌腱清创：严重挫伤、污染、失活的予以切除，未受伤的小心保护。手术步骤（二）清理⑦（4）骨折断端清创:骨皮质污染一般不会超过0.5～1.0cm，骨松质及骨髓腔渗透可超过1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗来达到清创要求。污染进入髓腔的可用刮匙刮除。游离的小骨片可摘除。有周围组织有联系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可轻易摘除。大块游离骨片在清创后用1%新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水清洗后原位移植。手术步骤（二）清理⑧再次清洗：在彻底清创后，用双氧水、无菌生理盐水再次冲洗伤口2～3次，再用碘伏盐水浸泡伤口3～5分钟，盐水冲净，更换手术器械、手套，伤口周围再铺一层无菌巾。手术步骤（三）修复①修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。手术步骤（三）修复②缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。手术步骤（三）修复③头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条[手术步骤（三）修复④骨折的修复及固定：清创后应在直视下将骨折整复，若稳定可石膏托或持续牵引外固定。以下情况应行内固定：①合并血管神经损伤行吻合术者。②骨折复位后不稳定。③多发骨折或多段骨折。污染重、受伤时间长、不能彻底清创的不宜内固定。手术步骤（三）修复⑤血管修复：重要血管在无张力下一期吻合，缺损多的行自体血管移植。神经修复：神经断裂后力争一期修复，如有缺损可游离近、远端，或屈曲临近关节使两断端靠拢，必要时（缺损≥2.0cm)行自体神经移植。条件不允许可留待二期处理。肌腱修复：行肌腱吻合术。手术步骤（三）修复⑥清创后均需在伤口低位或另切口放置引流，并保持引流通畅。示意图（2）术中注意事项1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。术后处理（一）1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。术后处理（二）5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8.根据伤口部位视情况拆线，但不宜过早拆线。术后处理（三）术后观察：①伤肢观察：运动感觉血循情况，复查X线片了解骨折复位情况。②伤口观察:有无红肿渗液压痛分泌物等感染征象。③观察生命体征变化、尿量等。清创要点高度重视和正确进行术前准备。严格无菌操作，重视外科基本操作技术，彻底清洗污物和彻底取出异物。慬慎使用和正确使用止血带。正确创腔清理。严密止血，正确修复组织器官，逐层缝合，不留死腔，低位引流。正确进行皮肤修复。正确术后处理。