糖尿病自主神经病变 (2)

糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的主要危害•无痛性心肌梗塞，猝死•糖尿病足•生活质量下降–痛觉过敏–麻木–胃肠道食物不耐受–便秘－腹泻交替–神经性膀胱–性功能丧失患者寝食难安，身体消耗加速糖尿病周围神经病变的分类•弥漫性病变–远端对称感觉运动性多神经病变–自主神经病变•汗腺•心血管•胃肠道•泌尿生殖系–对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩)•局灶性病变–颅神经病变–神经根或神经丛病变–神经受压性病变–非对称性下肢近端运动神经病变(肌肉萎缩)AmJMed.1999;107(2B):2S–8S.1999自主神经病变主要累及器官与临床表现•心血管–静息时的心动过速–运动不耐受–体位性低血压–无痛性心肌梗塞•胃肠道–食道运动功能障碍–糖尿病性胃轻瘫–便秘–腹泻–大便失禁•汗腺–无汗症–热不耐受–味觉性出汗–皮肤干燥•瞳孔–瞳孔运动功能障碍(如暗适应后瞳孔直径减少)–Argyll-Robertson瞳孔生殖泌尿系神经性膀胱勃起功能障碍逆行射精女性性功能障碍(如性欲丧失等)代谢无症状性低血糖低血糖相关性植物神经功能缺失心脏自主神经病变的发生率心脏自主神经病变•糖尿病中最容易被忽视严重并发症，就是心脏自主神经病变！–无痛性心肌梗塞与心绞痛–增加糖尿病所有原因死亡率AARONI.VINIK,DiabetesCare26:1553–1579,2003部分糖尿病病人随访死亡率糖尿病相关死亡危险因素自主神经病变严重程度，决定了病人总的预后脑血管病变与心血管自主神经病变•2型糖尿病时脑缺血性中风发生率增加•133例T2DM随访10年，19例发生一次以上的脑卒中–交感与副交感神经病变是脑卒中的独立危险因素心血管自主神经病变的临床表现•静息时心动过速–静息时患者心率多在90~100次/分，不受呼吸、体位改变和运动的影响，是糖尿病心脏有自主神经病变的常见临床征象–由于迷走神经受累较交感神经严重，交感神经作用较强–这一现象，还可以因心脏窦房结功能低下而表现不明显–这些患者共同的特点是在需要心脏输出增加时明显障碍，导致运动、严重时激动都不能耐受心血管自主神经病变的临床表现•直立性低血压–从平卧位改为站立位后1分钟与5分钟各测量一次血压，若站立位收缩压较平卧位时低30mmHg以上，则属于直立性低血压–这是糖尿病损伤心血管自主神经比较晚和严重的征象•往往在某次身体不适，如上呼吸道感染、尿量感染或较长时间卧床后，起床或站立时发现头昏、乏力、黑朦或昏厥•症状取决于直立性低血压的程度，也与体位改变的速度相关–糖尿病患者出现直立性低血压往往伴有其它并发症，如极度消瘦、糖尿病肾病、严重的心血管疾病等–诊断往往还要考虑药物和其它病理情况。心血管自主神经病变的临床表现•无痛性心肌梗塞–急性心肌梗死时患者缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷–糖尿病有自主神经病变的患病率高达38%，临床没有明显自主神经病变的，也有5%–常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中、感染、异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。少数也可以完全无症状性没有任何自觉症状糖尿病患者出现上述症状体征，由于不具备特征性改变，容易误诊而耽误抢救，死亡率极高，临床医师和患者均应重视心血管自主神经病变的临床表现•猝死–糖尿病患者猝死的发生率是非糖尿病者的2倍以上–从正常葡萄糖耐量转为葡萄糖耐量低减，再转为糖尿病后，其发生猝死的危险性显著升高•对一些其它危险因素进行屏蔽后研究发现，在有糖尿病以及有猝死家族史的糖尿病患者中，发生猝死的危险性均升高80%，并且这些患者发生心肌梗塞的危险性并无显著升高。–造成猝死的原因为多种情况，自主神经病变、心电图Q-T间期延长、心率增加、左心室肥大所导致的心脏结构改变等，均可以导致猝死的发生。除此之外，糖尿病患者血液粘滞性增高在猝死的发生中，也起到了非常重要的作用。因此，糖尿病以及猝死家族史可以用于发现高危险患者，以尽早对这些患者实施干预治疗心血管自主神经病变的发病与进展•CAN在糖尿病发病时可能就存在–各类型糖尿病，各个年龄都有发现•与血糖控制差密切相关：血糖波动越大，CAN发病可能性越高–强化治疗可降低CAN的发生率•糖尿病人群中，存在大量的无症状CAN•自主神经病变涉及交感神经(如体位性低血压)，意味着病人进入晚期糖尿病并发症•CAN与DPN密切相关，两者共同存在，死亡率明显增加心血管自主神经病变临床问题•糖尿病自主神经病变患者猝死的发生率明显增加–患者的临床表现可以没有明显的改变或进展，因此这些患者需要自主神经定量测定，以判别患者猝死的风险–1型与2型糖尿病的自主神经病变进展可能不同–自主神经损伤与糖尿病病程多数研究有联系，也有研究显示无明显关系–在2型糖尿病中，自主神经病变的发生率和死亡率可能较高：在诊断糖尿病前有较长的血糖控制较差时期心血管自主神经病变检查方法•检查方法：心血管自主神经功能测试前一天和当天不作剧烈运动，不饮浓茶、咖啡和烈酒，依照Ewing法测试：–立卧位30/15比值（≥1.04正常1.01-1.03临界≤1.00异常）–深呼吸心率差（≥15正常11-14临界≤10异常）•静卧深呼、深吸气各6次/分，记录深呼吸30s的心电图，计算每分钟深呼吸时最大与最小的R-R间距之差–Valsalva动作反应指数（≥1.21正常1.11-1.20临界≤1.10异常）•深吸气后掩鼻，用力吹与血压计连接的橡皮管，使水银柱上升达40mm/Hg，坚持15~30s，然后放松，自然呼吸10s，均同时记录心电图，测定乏氏动作后最大R-R间期与乏氏动作的最小R-R间期的比值，有视网膜病变者禁忌–立卧位收缩压差（≥10正常11-29临界≤30异常）•动态心电图中的RR变异分析心血管自主神经病变的诊断•目前没有统一的诊断标准•诊断可以在临床明确某项检查异常后发现作出•CAN严重性分级分组：据上述试验结果，每个试验逐一评分，正常为0分，临界为1分，异常为2分。再据四个试验评分之和诊断：–心血管自主神经功能正常组（0-1分）；CAN早期病变组（2-3分）；CAN确诊组（4-6分）；CAN严重组（7-8分）心血管自主神经病变的治疗•血糖控制中应该是平稳中防低血糖•运动不耐受的对策是低强度，长时间运动–运动的必须性：改善包括心脏在内的微循环功能，建立侧枝循环与提高大血管心脏功能的首选治疗•药物治疗中，除糖尿病慢性并发症基础治疗外，目前几乎没有药物可用–针对心动过速，Beta与Alpha受体阻断剂，抑制心率的作用有限，剂量偏大可能导致严重低血压–直立性低血压直立性低血压•所有患者应鼓励其缓慢改变体位–睡眠时高枕卧位，通过促进钠潴留并减少夜尿可缓解症状–老年人应避免站立时间过长–少吃多餐，不宜饱餐和饥饿–有规律的有节制的适度运动可促进血管张力以减少静脉郁血。直立性低血压•口服肾上腺素能药物麻黄素25～50mg，每3～4小时1次，即可维持足够血压•扩充血浆容量，开始时增加钠的摄入，随后给以钠潴留的激素。在没有心衰的情况下，可给以含盐丰富的食物或服用氯化钠片剂，使钠的摄入比平时饮食增加5～8g。氟氢可的松口服(0.1～0.5mg/d)可改善周围血管收缩对交感刺激的反应–心功能减退的患者禁用，仅仅出现水肿但没有心衰则不是继续这种治疗的禁忌证。•口服消炎痛25～50mg，每日3次有益，对增加周围血管阻力也是有益的•甲氧氯普胺可抑制尿钠排泄和多巴胺过量时的血管舒张作用(极少引起直立性低血压)，但可加剧帕金森病。•米多君(midodrine)可试用在其他药物无效的严重直立性低血压的患者，但其益处/危险的全部情况还未完全搞清胃肠道自主神经病变•食道运动功能障碍•糖尿病性胃轻瘫•便秘•腹泻•大便失禁食管运动失调•糖尿病患者食管症状，如吞咽困难、胸骨后少灼感少见，但通过钡餐检查，往往发现合并有平滑肌功能障碍•由于迷走神经损伤引起•如果患者诉有食管症状，应进行钡餐检查，以排除食管癌、裂孔疝、反流性食管炎等•治疗：–一般无需治疗，必要时少吃多餐加睡眠半卧位胃动力瘫痪•糖尿病自主神经功能异常导致胃排空延迟，称为糖尿病性胃动力瘫痪，也称为胃轻瘫•以前认为糖尿病胃排空障碍是一种少见的合并症，现在估计其发病已达50%•患者的无张力胃与外科迷走神经切除术后在放射线上的表现类似–早在1958年，Kassander提出了“糖尿病性胃轻瘫”的名称，并推测糖尿患者的胃排空延迟，是由于迷走神经病变所致，其意义相当于自身迷走神经切除术。也有人认为是糖尿性血管病，或肌层受累，但多倾向于前者•糖尿病患者胃排空还与血糖相关•胃动素分泌失调糖尿病胃轻瘫的临床表现•胃内停滞的相关症状，包括餐后上腹胀满、胃胀气、嗳气、恶心、呕吐、上腹部不适和疼痛–以餐后症状明显–可在长时间空腹时出现恶心呕吐–在28例糖尿病胃轻瘫随访4年的研究中，恶心占92.9％，腹痛占89.3％，其中60％为餐后腹痛，80％为夜间腹痛•消化不良和胃食道反流的症状也可能出现，如吞咽困难和吞咽痛。胃内停滞引起胃扩张，可使食道下端括约肌松弛，引起食道反流•患者还可表现背痛，或增加原有症状的严重性，此时要考虑到粪石形成的可能，此可进一步延迟胃排空糖尿病胃轻瘫的治疗•首先饮食要注意低纤维、低脂肪、多餐少食、控制血糖，必要时全胃肠外营养，要改变生活方式、运动是必要的，但避免过劳及强力运动•药物治疗：包括胃肠动力药及镇吐药–胃肠动力药：包括红霉素(250mg，每日3次)、西沙比利、甲氧氯普胺等–镇吐药：①异丙嗪（promthazine,非那根）：此为吩噻嗪类抗组胺药，有明显的中枢安定作用，有催眠、镇痛和镇吐作用。镇吐时开始一次25mg，必要时可每4－6小时服12.5mg－25mg。副作用有困倦，思睡、口干，偶有胃肠道刺激、皮炎糖尿病胃轻瘫的治疗•药物治疗：包括胃肠动力药及镇吐药–镇吐药：②丙氯拉嗪（prochlorperazine）：此为吩噻嗪类抗精神病药。有镇吐和镇静作用。用于严重的恶心呕吐时，口服每次5mg－10mg，一日3－4次。肌肉注射每次5mg－10mg，必要时每隔3－4小时重复一次，日剂量不超过40mg。副作用可见嗜睡、头晕、月经失调、视物模糊等③昂丹斯琼（Ohdansetron）和格拉司琼（Granisetron）：均为高度造势性5－HT3受体拮抗剂，通过对上段小肠腹部向心神经纤维和孤束核或呕吐化学感受区的5－HT3受体的阻断作用，抑制恶心呕吐。格拉斯琼的止吐作用较昂凡丹斯琼强5－11倍•内窥镜和手术部分虽经饮食、药物治疗仍持续有慢性恶心呕吐的患者，可能从胃造口术（Gastrostoluy）或内窥镜治疗中获益糖尿病性便秘腹泻•高血糖导致躯体脱水，胃肠道水分吸收增加，同时患者的大肠动力由于神经病变动力降低，导致糖尿病患者容易发生便秘，它可能是糖尿病在胃肠道最常见的症状，严重的患者可能每周只有1~2次大便。糖尿病这种便秘往往呈间歇性，在非便秘期大便可以完全正常，也可能伴轻度腹泻•随着病程的延长，病情的加重，支配肠道的神经受损，导致肠道动力下降的同时，肠道粘膜吸收功能下降，患者可能出现轻重程度不等的腹泻。多数患者呈间歇性发作，间歇期大便可以正常，可以便秘。严重患者每天大便可以30次以上，危及生命，需要积极治疗糖尿病性便秘腹泻的治疗•便秘–良好的血糖控制、适当饮水–通便药物•腹泻–四环素(250~500mg，每天1~2次)，对轻症的患者有一定的疗效–可以试用复方地芬诺酯或洛派丁胺(易蒙停)。直肠肛门功能障碍•大便失禁可能是糖尿病性腹泻相关，也可能是一个独立的症状•症状轻的可以仅外漏一点粘液和粪便–原因是直肠感觉障碍和肛门括约肌松弛–往往与糖尿病性腹泻同步发生•治疗在改善全身情况的基础上，用改善神经功能和减少胃肠蠕动的药，同时锻炼括约肌功能糖尿病胃肠神经病变的诊断•临床上，所有的糖尿病胃肠神经病变诊断都是排他性症状性诊断–没有症状，临床上就不诊断–有症状，先排除其他问题后确定诊断•胃肠动力学检查、胃肠相关激素多肽测定，均只能作参考–有症状，有意义–无症状，无意义生殖泌尿系•神经性膀胱•勃起功能障碍•逆行射