第4节 出血性疾病患者的护理2

第4节出血性疾病患者的护理出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。病因：①血管壁异常②血小板数量减少或功能异常③凝血功能障碍④抗凝及纤维蛋白溶解异常⑤复合性止血机制异常一、过敏性紫癜患者的护理（一）概述过敏性紫癜(allergicpurpura)是一种常见的血管变态反应性疾病。多见于儿童及青少年，春秋季好发。发病相关因素：①感染。②食物。③药物。④其他。发病机制为免疫因素介导的全身血管炎症。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）单纯型（紫癜型）：最常见的类型。主要表现为局限于四肢的皮肤紫癜，以下肢及臀部多见。（2）腹型：除皮肤紫癜外，最常见的表现为阵发性脐周、下腹或全腹绞痛，伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液血便等。（3）关节型：除皮肤紫癜外，伴游走性反复发作的膝、踝、肘、腕等大关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍，不后遗关节畸形。（4）肾型：最严重的类型。出现血尿、蛋白尿、管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭。少数可反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。（5）混合型：皮肤紫癜伴上述2种以上类型表现。（6）心理状态：惶恐不安，情绪不稳，焦虑。3.辅助检查①出血时间延长，血小板计数及各项凝血试验均正常。②束臂试验阳性，③毛细血管镜检查可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎症反应。④肾型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及肾功能损害等。（三）治疗要点1.去除致病因素2.药物治疗①抗组胺药：如异丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(扑尔敏)、西咪替丁及静脉注射钙剂等。②改善血管通透性药：如大剂量维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。③糖皮质激素：常用泼尼松、氢化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制剂、抗凝治疗或中医中药等。3.对症治疗止痛药、止吐药、止血药等。（四）主要护理诊断及合作性问题1.组织完整性受损2.疼痛：腹痛、关节痛3.潜在并发症：肾功能损害。（五）护理措施1.一般护理急性期卧床休息，清淡、易消化的饮食，避免易引起过敏的食物；消化道出血者，避免过热饮食，必要时禁食；明显水肿、高血压和少尿者，给予低蛋白、低盐饮食，控制入水量。2.对症护理皮肤护理，腹痛患者取屈膝平卧位，关节型患者做好关节局部制动和保暖。3.用药护理遵医嘱给予解痉剂和止痛剂，注意观察疗效和不良反应。应用糖皮质激素者，防治感染；环磷酰胺者多饮水，注意尿量及尿液颜色的改变。4.病情观察皮肤紫癜有无进展，注意腹痛、腹部压痛、腹壁紧张度、肠鸣音等变化和粪便颜色，关节局部肿痛和功能障碍情况，有无水肿、尿液颜色变化，尿常规和肾功能检查结果。（六）健康教育阐明过敏性紫癜是变态反应性疾病，积极寻找和去除致病因素。加强自我病情监测，一旦出现病情加重，及时就医。二、特发性血小板减少性紫癜患者的护理案例6-3女性，35岁。反复发生皮肤瘀点、瘀斑和牙龈出血多年，月经量明显增多，为此感到焦虑不安。血红蛋白90g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。临床诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。问题：①如何做好皮肤黏膜护理？②健康教育内容？特发性血小板减少性紫癜概念特发性血小板减少性紫癜是(idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP)一种自身免疫性出血综合征，也称自身免疫性血小板减少性紫癜。（一）概述临床特征：广泛皮肤黏膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板减少等。相关发病因素：细菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遗传因素等。发病主要机制：血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度吞噬破坏；雌激素具有抑制血小板生成和增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用。病因发病机制本病病因未明，可能与感染因素（病毒如麻疹、水痘病毒、细菌等），免疫因素，肝、脾因素，雌激素水平增高等有关。发病机制可能为病毒感染产生抗病毒抗体或免疫复合物；被抗体结合的血小板其表面性状发生改变，在通过脾时容易在脾窦被滞留，易被单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）急性型：发病前上呼吸道感染史。起病急骤，畏寒、寒战、发热。全身皮肤黏膜瘀点、紫癜，瘀斑，鼻、牙龈、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，内脏出血等，颅内出血是ITP致死的主要原因。病程多为自限性。（2）慢性型：起病隐匿，出血症状相对较轻。主要表现为皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑等，严重内脏出血少见，月经过多常见或为惟一的表现。（3）心理状态：焦虑不安等。3.辅助检查①血象：血小板计数，急性型低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右；失血多时可出现贫血。②骨髓象：骨髓巨核细胞增多或正常，巨核细胞发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞显著减少。③其他：束臂试验阳性、出血时间延长、血块收缩不良；血小板生存时间明显缩短。（三）治疗要点1.休息和活动2.药物治疗①糖皮质激素：首选药物，常用泼尼松。②免疫抑制剂：在糖皮质激素和脾切除疗效不佳或有禁忌证时使用。③其他：合成雄性激素达那唑或中医中药治疗。3.脾切除适用于糖皮质激素治疗3～6个月无效或泼尼松维持量大于30mg/d，或有糖皮质激素治疗禁忌证者。4.急症处理静脉输注单采血小板、静脉滴注免疫球蛋白、血浆置换和静脉注射大剂量甲泼尼龙等急救措施。血小板输注适应证①血小板计数＜20×109/L。②出血严重、广泛。③疑有或已发生颅内出血。④近期将实施手术或分娩者。（四）主要护理诊断及合作性问题1.组织完整性受损2.焦虑3.潜在并发症：颅内出血。（五）护理措施1.一般护理血小板计数低于20×109／L或有严重出血者，应绝对卧床休息。2.预防或避免加重出血①避免可能造成皮肤黏膜受损。②避免引起颅内出血。3.用药护理糖皮质激素，免疫抑制剂。4.病情观察出血部位和出血量、生命体征及神志变化。（六）健康教育按医嘱长期服用糖皮质激素时，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象，服药期间防止感染，不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物，以免诱发和加重病情。观察有无皮肤黏膜出血加重表现，一旦发生及时就医。案例6－3分析1.皮肤黏膜护理①剪短指甲以免抓伤皮肤，避免肢体碰撞和外伤。②忌用牙签剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③静脉穿刺时避免用力拍打。2.健康教育内容：①保持良好心态，合理安排休息和活动，活动时避免外伤。②按医嘱坚持长期服用糖皮质激素，不可自行减量或突然停药，以防病情反跳。③不自行滥服药物，特别不能使用引起血小板减少或抑制其功能的药物。④定期复查血小板，出现出血征象加重及时就医。三、弥散性血管内凝血患者的护理（一）概述弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，而引起的全身出血及微循环衰竭综合征。致病因素以感染性疾病最多见，其他依次为恶性肿瘤、病理产科，以及手术、创伤、医源性疾病、全身各系统疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，其他为凝血功能异常，毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能损害等因素造成的微循环障碍。（二）护理评估1.健康史2.临床表现①出血倾向：最常见的早期表现，特征为自发性、多发性出血。②休克或微循环衰竭。③微血管栓塞。④微血管病性溶血。⑤心理状态：紧张、恐惧心理及悲观失望情绪。3.辅助检查消耗性凝血障碍；继发性纤溶亢进。（三）治疗要点1.治疗原发病和去除诱因2.抗凝治疗终止DIC病理过程、减轻器官损伤和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首选的抗凝药物。②抗凝药物和抗血小板聚集药。3.其他治疗包括补充血浆凝血因子及血小板，应用纤溶抑制药物、溶栓治疗及糖皮质激素等。（四）主要护理诊断及合作性问题1.组织完整性受损2.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。（五）护理措施1.一般护理2.用药护理迅速建立静脉通路，准确执行医嘱，给予肝素抗凝和防治低血压的药物，注意观察出血减轻或加重情况，定期检测血小板、纤维蛋白原、凝血时间和3P试验等，以指导用药。3.病情观察①定时监测生命体征和意识状态变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度和湿度。②密切观察皮肤黏膜和内脏出血状况。③注意有无栓塞表现。重点提示1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。2.过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，多见于儿童及青少年，紫癜型最常见，肾型最严重。3.特发性血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。主要的首选治疗药物是糖皮质激素，主要护理措施是防治出血，特别是防治颅内出血。4.弥散性血管内凝血是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，而引起的全身出血及微循环衰竭综合征。最常见的病因是感染，最早出现的症状是出血，首选的抗凝药物是肝素。护理重点是病情观察第4节白血病患者的护理案例6－4：女性，20岁。不明原因的低热1月，刷牙时牙龈出血，伴皮肤散在出血点。1周来高热、乏力、出血加重，抗生素治疗无效。体检：全身皮肤散在瘀点、瘀斑，牙龈渗血，扁桃体有脓性分泌物，胸骨下端压痛，肝肋下1cm。血红蛋白50g/L、白细胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴细胞；骨髓增生极度活跃，淋巴细胞明显增多，以原始细胞及幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。临床诊断急性淋巴细胞白血病，医嘱为VDP方案。问题：化疗护理要点？白血病（leukemia）是一类原因未明的造血干细胞克隆性疾病。分类：①根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，分为急性白血病和慢性白血病。②根据主要受累的细胞系列，急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋）和急性髓细胞白血病（简称急粒）；慢性白血病分为慢性髓细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。③根据周围血象白细胞计数，分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病。目前认为白血病可能与病毒感染、免疫功能异常、电离辐射、化学毒物或药物、遗传因素等有关。导致遗传基因突变，克隆性的异常造血细胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因过度表达，导致白血病发生。一、急性白血病患者的护理（一）概述急性白血病（acuteleukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。特点是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，正常造血受抑制，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）贫血：随病情发展呈进行性加重，主要原因是红细胞生成减少，未经治疗，贫血难以改观。（2）发热：发热程度不等、热型不定。主要原因是白血病核蛋白代谢亢进，较高的发热（超过38.5℃）常提示继发感染。感染以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。（2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板减少，其次是弥散性血管内凝血（DIC）、白血病细胞浸润和感染毒素对血管的损伤等。颅内出血是白血病致死原因之一。（4）白血病细胞增殖浸润的表现：①肝脾和淋巴结大。②骨和四肢关节疼痛：胸骨下端局部明显压痛，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。③中枢神经系统白血病：常发生在白血病缓解期，以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童多发。④其他。（5）心理状态：惊恐不安、悲观失望，愤怒和绝望。3.辅助检查（1）血象：白细胞总数明显增高，原始和早幼白细胞明显增多（达30％～90％），部分患者白细胞计数正常或减少。血红蛋白和血小板数减少。（2）骨髓象：诊断的重要依据和必做检查。有核细胞增生明显活跃至极度活跃，主要是白血病原始细胞和幼稚细胞，Auer小体于急性粒细胞白血病有独立诊断意义。（3）其他：细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（染色体和基因）检查，脑脊液检查等。（三）治疗要点1.一般治疗①合理休息、保护性隔离、保证营养。②紧急处理高白细胞血症。③防治感染。④纠正贫血和控制出血，成分输血和供氧等。2.化学治疗最主要的有效手段。目的是尽可能多地消灭白血病细胞群、