第4节 闭经

闭经演讲人:吴克明成都中医药大学人民卫生出版社有限公司2原发性闭经：女子年逾16周岁，无月经来潮。继发性闭经：已经建立起月经周期规律后又因病停止6个月以上，或根据自身月经周期计算停止3个周期以上者闭经首载于《黄帝内经》,《素问·阴阳别论》称“女子不月”，《素问·评热病论》称“月事不来”。该书所载第一首妇科处方“四乌贼骨一藘茹丸”即为“血枯经闭”而设。人民卫生出版社有限公司3病因病机冲任气血失调冲任不通—实虚—精血不足胞脉受阻血海亏虚血不得下无血可下人民卫生出版社有限公司4闭经的病因病机复杂，但归纳起来不外乎虚实两端1.肾气亏虚2.气血虚弱3.阴虚血燥4.气滞血瘀5.痰湿阻滞此外，亦有因刮宫术后损伤宫内膜，引起宫腔粘连而闭经者，有因滥用激素类药物引起性腺轴功能紊乱而闭经者，临证时应详察。病因病机人民卫生出版社有限公司5禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血不足，天癸不能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通乃至月经不行；因房劳多产，肾精耗损，或久病及肾，肝血亦虚，精血匮乏，源断流竭，胞宫无血可下而成闭经。肾气亏虚人民卫生出版社有限公司6脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足大病、久病，或吐血、下血，堕胎、小产等数脱于血，或哺乳过长过久，或患虫积耗血，以致冲任失养，血海空虚，胞宫无血可下而成闭经气血虚弱人民卫生出版社有限公司7素体阴虚，或失血伤阴，或久病耗血，或过食辛燥灼伤津血，或日久病深，精亏阴竭，以致血海燥涩干涸而成闭经《兰室秘藏》曰“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”阴虚血燥人民卫生出版社有限公司8因七情内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经、产之时血室正开，感受风冷寒邪，或内伤生冷寒凉，血为寒凝因内外热邪煎熬，均可使血结成瘀，冲任瘀阻，胞脉壅塞，经血阻隔不行而成闭经两端气滞血瘀人民卫生出版社有限公司9肥胖之人，躯脂壅塞，多痰多湿，痰湿壅阻经隧；或脾阳失运，湿聚成痰，痰湿阻滞冲任，胞脉闭塞而经不行《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”痰湿阻滞人民卫生出版社有限公司10病史:（1）原发性闭经应了解其生长发育及健康状况，既往有无急、慢性疾病及其他内分泌疾病史，有无周期性下腹疼痛，其母及同胞姐妹的月经情况等（2）继发性闭经应了解其既往月经史诊断要点人民卫生出版社有限公司11症状：“定义”+相关症状，排除生理性闭经体征：了解患者体质、发育、营养状况、毛发分布、第二性征发育情况。内外生殖器的形态、发育情况妇科检查：了解外阴、阴道、子宫、卵巢的发育情况，有无缺如、畸形和肿块。对原发性闭经患者要注意有无处女膜闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如或畸形。诊断要点人民卫生出版社有限公司12（1）子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。（2）卵巢功能检查：主要了解卵巢有无排卵。（3）垂体功能检查①腺垂体激素测定；②垂体兴奋试验；③影像学检查。（4）其他检查染色体检查、甲状腺功能检查、肾上腺功能检查、腹腔镜检查等均可协助判断闭经的原因和病位。实验室检查人民卫生出版社有限公司13闭经的分类类型原因子宫性闭经子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放射治疗后、先天性无子宫或发育不良等卵巢性闭经卵巢早衰、卵巢抵抗、多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、先天性无卵巢或发育不良、卵巢切除或组织破坏等垂体性闭经垂体肿瘤、闭经溢乳综合征、垂体梗死、空蝶鞍综合征等下丘脑性闭经精神紧张、体重下降和营养缺乏、剧烈运动、药物减肥、神经性厌食症等其他内分泌功能异常闭经甲状腺功能减低或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等人民卫生出版社有限公司14闭经的辨证，首当分清虚实一般而论，禀赋不足，年逾16尚未行经，或月经后期量少而逐渐停闭者，多属虚证；以往月经正常而突然停闭，或伴有痰饮、瘀血等征象者，多属实证治疗原则：虚者补而充之，实者泻而通之。或补益肝肾，或调补气血；或活血化瘀，或理气行滞，或化痰除湿辨证论治人民卫生出版社有限公司151.肝肾亏虚证年逾16周岁尚未行经，或由月经后期、量少逐渐至经闭；素体虚弱，腰痠腿软，头晕耳鸣；舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。治法：补肾益精，养血调经。方药：加减苁蓉菟丝子丸（方见崩漏）加茺蔚子、乌药、紫河车。肉苁蓉菟丝子桑寄生覆盆子熟地当归枸杞艾叶辨证论治人民卫生出版社有限公司162.气血虚弱证月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行；头晕眼花，或心悸气短，神疲肢倦，食欲不振，毛发不泽或易脱落，身体羸瘦，面色萎黄；舌淡，苔少或薄白，脉沉缓或虚数.治法：补气健脾，养血调经。方药：人参养荣汤（《和剂局方》）。人参黄芪白术茯苓远志陈皮五味子当归白芍熟地桂心炙甘草若因虫积血虚而致闭经者，当先治虫积，继以扶脾胃、补气血而治闭经。辨证论治人民卫生出版社有限公司173.阴虚血燥证月经量少而渐至停闭；五心烦热，两颧潮红，交睫盗汗，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血；舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热，润燥调经方药：加减一阴煎（《景岳全书》）加黄精、制首乌、丹参、炒香附。生地熟地白芍地骨皮之母麦冬炙甘草辨证论治人民卫生出版社有限公司184.气滞血瘀证月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按；舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法：理气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤《医林改错》去桔梗、甘草，加莪术、香附。桃仁红花当归生地黄川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳壳甘草辨证论治人民卫生出版社有限公司194.气滞血瘀证月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法：理气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤《医林改错》去桔梗、甘草，加莪术、香附。桃仁红花当归生地黄川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳壳甘草辨证论治人民卫生出版社有限公司205．痰湿阻滞证月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白；苔腻，脉滑。治法：化痰除湿，活血调经。方药：丹溪治痰湿方（《丹溪心法》）去滑石，加陈皮、泽兰、巴戟天或苍附导痰丸。苍术香附茯苓法半夏白术滑石当归川芎辨证论治人民卫生出版社有限公司21（1）黄体酮催经若闭经日久，B超探测到宫内膜较厚，可先用黄体酮胶丸，口服5~7日，停药后等待撤药性出血形成假月经，在使患者得到心理安慰后再用中药辨证论治中西医结合治疗人民卫生出版社有限公司22（2）雌-孕激素序贯调经适用于因卵巢早衰而闭经者，短期使用3个月结合中药周期调治，停药后有望诱导月经来潮对于早发绝经者，在排除禁忌证后用雌-孕激素序贯疗法，结合中药辨证论治，可形成假月经、减轻绝经期症状和预防骨质疏松等但长期外源性应用激素替代治疗，应定期监测药物对肝肾功和血液生化的影响，防止副作用发生中西医结合治疗人民卫生出版社有限公司23闭经是中医和西医妇科生殖内分泌功能严重紊乱的综合性病症，不是一个单纯独立的疾病，诊断时首先明确是原发性闭经还是继发性闭经，并排除生理性停经。由于闭经的临床类型和病理环节较多，在初步判断闭经类型后，更为重要的是通过多种检查进一步明确病因、病理环节和病变部位，以便有针对性地确定治疗方案。总之，闭经原因复杂，病多顽固，属慢性难治病症，疗程一般较长，虽有虚实之分，但临床以虚证为多。中药治疗闭经应谨守“虚者补而充之，实者泻而通之”的原则，虚实夹杂者当补中有通，泻中有养。切不可不分虚实，概用猛攻峻伐之方药，以通经见血逞能为快。临证思路人民卫生出版社有限公司24闭经病因复杂，病程较长，故疗程亦长，预后与转归常与病程、病因、病性、患者年龄有关。年龄较轻，闭经时间较短者，一般疗效和预后好。年龄较大，闭经时间长，辨证属虚证，尤其是肾气虚衰、精血亏虚或阴虚血燥者，则治疗较困难，预后差，可造成不孕症和早发绝经。本病发病和治疗过程中容易受到情志、环境或其他因素的影响，导致病情反复，故患者应减轻工作压力，保持心态平和，提高治疗信心。预后与转归