儿童呼吸困难疾病的诊断思路及处理

儿童呼吸困难诊断思路及处理儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾病的严重程度客观呼吸困难空气不足呼吸费力呼吸频率深度节律改变主观重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；休息时。分级国际国内123概念概念儿童：20bpm幼儿：30bpm婴儿：40bpm新生儿：50bpm诊断正常呼吸过程中任何一个环节出现问题，都会导致呼吸中枢的控制神经、化学感受器的反射调节胸廓的正常结构及运动呼吸道畅通足够的通气量血循环正常肺泡内气体能与血液气体进行有效交换……呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等；呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。分类肺源性心源性中毒性血液性神经精神性最常见呼吸困难病因唐摇丽，陶少华.成人急性呼吸困难722例病因分析.白求恩军医学院学报，2011,9（4）常见疾病（1）肺源性心源性中毒性血液性神经精神性心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。①气道阻塞；②肺疾病；③肺血管病变；④神经肌肉疾病；⑤膈运动障碍。尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。体征及意义（1）中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿（COPD）肺：呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘、左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭体征临床意义体征及意义（2）心脏：心音减弱肺气肿、心包积液第三心音奔马律心室功能不全/心衰腹部：肝肿大右心功能不全三尖瓣关闭不全四肢：杵状指肺癌、慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞体征临床意义呼吸系统疾患引起的呼吸困难定性吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位上气道病变下气道病变根据伴随症状起病缓急辅助检查具体病因诊断吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征)，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：①喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等;②气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫)等。呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音下气道（胸内气道）阻塞的体征诊断上呼吸道梗阻呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：①支气管炎②哮喘③肺水肿④下呼吸道异物混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如重症肺炎、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促不伴有其他呼吸困难体征时通常由非肺部疾病引起的例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全诊断低血容量性休克异常分布性休克梗阻性休克心源性休克左心衰呼吸困难的特点有引起左心衰竭的基础病因呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心源性哮喘”。两肺底部或全肺出现湿啰音右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。中毒性呼吸困难特点代谢性酸中毒：深大呼吸化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。神经精神性呼吸困难的特点重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。血源性呼吸困难血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；表现为呼吸浅，心率快诊断注意事项询问病史的注意点：呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。既往病史情况；有无外伤或中毒等。呼吸的频率、节律及幅度。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：呼吸困难病人体征及临床意义紫绀（低氧血症）颈静脉扩张（右房压升高）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）呼吸衰竭？哮喘发作？气胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？鉴别诊断呼吸困难的诊断性检查常规检查：血常规、急诊生化、血气分析针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图专科检查：D2聚体、凝血3项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超其他：头颅CT、腹部CT收集临床数据遵循ABC原则，注意患儿的外在表现(Appence)、呼吸(Br∞thing)、循环(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难)和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法收集临床数据根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法治疗保持气道通畅（A）维持呼吸（B）维持循环（C）其他治疗保持气道通畅（A）1.体位2.湿化痰液、物理治疗3.雾化治疗4.吸痰5.建立人工气道6.完善诊断，治疗原发病治疗维持呼吸（B）1.氧气疗法机械通气2.雾化治疗喷射式雾化器、定量吸入器、干粉吸入器3.减少分泌，平喘、祛痰、止咳4.完善诊断，治疗原发病5.针对性治疗治疗维持循环（C）1.液体疗法2.血管活性药物3.完善诊断，治疗原发病4.针对性治疗治疗其他1、镇静减少耗氧量2、内环境稳定水、电解质、酸碱3、根据不同原因，针对性治疗•抽搐•贫血•中毒•……4、支持治疗小结：鉴别呼吸困难的类型判断呼吸困难的具体原因有重点地询问病史和体查有针对性的实验室检查给予对症处理，对因治疗，高度重视、加强监测强调A、B、C