儿童流感的规范化诊疗(专家版)-20160401

儿童流感的规范化诊疗讲者姓名主要内容1.流感的病原学和流行病学2.流感的危害及对儿童的影响3.儿童流感的诊断4.儿童流感的治疗5.儿童流感的预防流感的病原学和流行病学流行性感冒（influenza，简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一，被称为20世纪对人类危害最大的疾病。流感不仅带来临床负担，对社会经济也有很大影响。流感概述4流感不同于普通感冒项目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等传染性丙类传染病（按乙类管理）非传染病发病季节性有明显季节性季节性不明显发热程度多高热（39-40℃），可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力少或没有并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等罕见发热持续时间3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率较高，死亡多由并发症引起较低5儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.流感病毒分型特点美国科学家最近发现了一种新型流感病毒-D型病毒特点：1.与人流感病毒C有50%相似性；2.可感染猪和牛，目前对人没有感染性来源：生命科学研究快报作者：koo2014-11-176流感的传播源及传播途径7茶具食具毛巾咳嗽喷嚏流感传染源流感传播方式口鼻粘膜气溶胶空气飞沫患者分泌物病毒污染物体液直接接触间接接触雾霾花粉厨房油烟流感患者隐性感染者卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）流感病毒的复制周期8唾液酸受体血凝素神经氨酸酶①①流感病毒与呼吸道表皮细胞的唾液酸受体结合；②细胞质膜摄入病毒，形成吞饮泡，转移至内涵体小室；③内涵体低pH环境诱导病毒包膜与内涵体膜融合；④病毒RNA传递至细胞核，合成mRNA,开始复制；⑤子代病毒组装，出胞⑥神经氨酸酶水解新生病毒与宿主细胞之间的血凝素与唾液酸连接，完成释放，继续感染其他正常细胞②③④⑤⑥JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:24.1918年西班牙流感，堪萨斯州1957年亚洲流感（中国贵州）香港，H5N1,H3N22013年,上海,H7N91977,辽宁,俄罗斯流感1988年，黑龙江，H1N2亚型流感1998年,广东,H9N21976年猪型流感，新泽西州4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北）流感首发地东亚和澳大利亚迁徙线中亚迁徙线东非西亚迁徙线[1]万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611.[2][3]中国是国际公认的流感高发地9流感暴发季与散发季流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，之前的流感流行季和非流感季的说法是不确切的，容易引起误导，将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切。10流感的危害及对儿童的影响流感：20世纪对人类危害最大的疾病121918年西班牙流感死亡5000万人[1]1957年亚洲流感（H2N2）死亡100万人[1]1968年香港流感（H3N2）死亡100万人[2][1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:4.[2]袁帆等.1968年流感大流行的流行病学概述.病毒学报.2009,25:32-35.20世纪共发生3次世界大流行：全球范围内每年感染流感的患者数量惊人13WHO流行病学周刊流感全球发病率成人：5~10%儿童：20%~30%WeeklyepidemiologicalrecordNo.47，2012，87,461-476.全球范围内每年感染流感的患者数量惊人14每年300万-500万例重症病例每年25万-50万例死亡流感的季节性流行导致全球中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）感染流感病毒0.65-1.9亿/年18-53万/天洪丽萍,陈云飞.上海医药2007;28(9):409-410.全球范围内每年感染流感的患者数量惊人中国流感病毒受累人群尤为广泛15儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群[1]16[1]儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.[2]陆权.小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展[J]中华医学信息导报.2003,18(23):17.[3]陈慧中.儿童流感的流行病学特点[J].中华儿科杂志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]儿童流感的并发症17儿童流感并发症肺炎心肌炎肝功能损害肾脏损害肌肉损害中枢神经系统损害儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.肺炎，儿童流感常见并发症，在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于有基础病的患儿肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、Reye综合征等流感患儿发生并发症的高危因素ASPIRIN年龄≤2岁的儿童长期接受阿司匹林治疗患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷患儿高危因素病态肥胖流感危重和死亡病例多发生与有慢性基础疾病人群特别是＜5岁的儿童，尤其是＜1岁的婴儿123418儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.儿童流感的诊断儿童流感的临床表现20一般健康儿童感染流感可能表现为轻型流感，多突然起病，表现为流感样症状，主要症状为发热，体温可达39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等，少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状。婴幼儿流感的症状往往不典型。儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.儿童流感的临床表现21重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续39℃以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.流感病毒的实验室检查手段27实验室确诊手段现状小结：1.检测耗时较长2.检测费用较高3.实验条件要求高4.快速检测的不确切性，易出现假阴性5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、适合广泛普及的检测方法血清学诊断儿童流感症状分布[2]流感样病例是临床考虑流感的第一步体温≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据[1]起病急骤，病情发展迅速流感样病例（influenza-likeillness,ILI）[1]卫生部，流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）[2]魏茂提.我国部分地区呼吸系统病毒性病原体检测研究。2011：13-44.28咳嗽咽痛流涕头痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困难腹泻腹痛早期给予经验性治疗是避免儿童流感风险的关键[1]KarenK.Wong,etal.Pediatric.2013,132(5):796-804.《儿科学杂志》研究显示[1]，无论健康儿童还是有基础病等高危因素患者，流感都可导致发生严重风险。这也提示我们,应早期对流感疑似或确诊患儿给予经验性治疗。1.住院儿童2.发生严重并发症患儿；3.病程进展迅速患儿；4.2岁以下或有基础病患儿伴并发症发生29流感散发季流感早期临床诊断策略301流感暴发季2流感样病例+发热门诊量的突然增多流感暴发季：一个集体或地区在短时间内突然发生很多病例[1]。要重视流感的局部区域暴发，暴发的时间每年都不尽相同流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）流感散发季：病例呈散在分布，发病时间及地点无明显联系[1]。流感全年都可发病，流感散发季易被忽视。暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体31北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。车莉等.中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.FluRSVADVPIV流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%暴发季以流感样病例拟诊的准确率高[1,2]一项研究对1033名临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学和PCR三项检测[1]：结果其中至少有一项为阳性的患者为77%[1]MariaZambon,etal.ArchInternMed.2001,161:2116-2122.[2]MontoAS,etal.ArchInternMed.2000,160:3243-3247.32流感散发季流感早期临床诊断策略331流感暴发季2流感样病例+接触史+血常规等辅助检测[1]重点关注高危人群[1]儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.儿童流感的治疗治疗原则35“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，合理使用对症治疗药物，避免盲目或不恰当使用抗生素”降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源早儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.抗流感病毒药物种类36--++M2离子通道阻滞剂金刚烷胺金刚乙胺++磷酸奥司他韦（口服剂型，用于14天以上儿童治疗，1岁以上儿童预防）扎那米韦（吸入剂型，7岁以上儿童治疗，5岁以上儿童预防）+帕拉米韦（注射剂，用于成人及重症患者治疗）神经氨酸酶抑制剂儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗和预防甲型流感感染AAP儿童流感预防与控制建议2015-2016已不推荐M2离子通道抑制剂用于儿童流感的治疗与预防抗流感病毒药物阻断流感病毒复制机理唾液酸受体血凝素神经氨酸酶37M2离子通道M2离子通道阻滞剂使M2蛋白失活，阻断病毒pH调节，从而影响病毒脱壳。M2离子通道仅在甲型流感中存在，因此金刚烷胺类药物对乙型流感无效抗流感病毒药物阻断流感病毒复制机理唾液酸受体血凝素神经氨酸酶38奥司他韦扎那米韦剂型口服，颗粒剂和胶囊剂吸入剂推荐人群全年龄段治疗治疗≥7岁儿童患者指南推荐的儿童流感治疗用药39儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）AAP儿童流感预防与控制建议2015-2016√√√儿童用药较难控制PediatrInfectDisJ.2001Feb;20(2):127-33.在一项随机,双盲,安慰剂对照研究中,录入了695例流感样症状的1-12岁儿童，使用奥司他韦2mg/(Kg·次)，bid治疗5天后显示：最严重的不良事件为恶心、呕吐，其发生率为5.8%，因不良反应事件而终止治疗的概率与安慰剂相比为1.8%vs1.1%结论：流感症状开始48h内使用奥司他韦进行治疗安全、有效、耐受性好。奥司他韦的临床获益40ClinInfectDis.2010,51(8):887-94.奥司他韦越早使用获益越大在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中选取了408名1-3岁的患儿，在流感样症状开始12h内开始使用奥司他韦后结论：流感症状与体内流感病毒载量成正相关，故越早使用奥司他韦，效果越好。41奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美国《儿科学》杂志一项研究[1]表明，神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感重症患儿的生存率。试验对2009年H1N1流行期间加州784名重症住院儿童进行生存率研究：•发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；•大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1