不寐(中医内科)

不寐1.明确不寐的涵义及临床特征。2.熟悉不寐的病因病机，明确本病多由火热扰心及心神失养所致。3.明确本病一般多属虚证，但也有实证及虚中夹实的病变。4.掌握不寐虚实两证的辨证要点及各证型的辨证论治。目的要求不寐又称失眠。是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。轻者难以入寐，或寐中易醒，时寐时醒。重者彻夜不眠。概念【不得卧】见《素问．逆调论》即失眠，不寐。【不得眠】病证名。出自《金匮要略》，又名不得卧，不寐，即失眠症。【目不眠】病证名。见《灵枢》。眠即闭目。不能闭目，有失眠之意名词解释西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本篇内容辨证论治。范围失眠以睡眠时间不足，睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁为主要证候特征。其中：证候特征睡眠时间不足者可表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时眠，寐而不酣，或夜寐梦多。时间问题质量问题由于以上时间和质量不够，致使醒后不能消除疲劳。因此，临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量，更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。思虑太过病因病机劳逸失调损伤心脾气血亏乏素体不强病后体弱脏腑功能失调心脾两虚肾阴亏虚心神失养失眠惊恐、郁怒气机逆乱心（肝）火旺饮食不节胃气不和生痰酿热邪扰心神1.轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续３周以上，重者彻夜难眠。2.常伴神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁、多梦等。3.经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。诊断要点不寐证与少寐、暂时性不寐鉴别不寐--多指长期不寐，并伴有头昏眼花，食纳乏味，精神萎顿，或心悸、健忘等一种病证。少寐--如睡眠时间较少，但精神不减，无其他不适感觉者，不应视作病态；老年人夜间醒后不能再睡，多属正常现象。短暂性不寐--因一时情志影响，或生活环境改变，引起暂时性不寐亦不属病态。鉴别诊断1.辨脏腑：失眠的主要脏腑在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，且与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调相关。如：急躁易怒而失眠，多为━━肝火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为━━胃腑宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为━━阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为━━脾虚不运，心神失养等。辨证要点2.辨虚实：虚证：多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸分忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证：火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。重在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳，并可酌加安神定志之品。治疗原则●实证1.心火炽盛【症状】心烦不寐，躁扰不安，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。【分析】本证病机主要为心火内炽，心神扰动所致。【治法】清泻心火，安神宁心。【方药】朱砂安神丸分证论治2.肝郁化火【症状】急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦而数。【分析】本证病机主要为肝郁化火，热扰心神所致。【治法】疏肝泻热安神【方药】火热盛用龙胆泻肝汤；热轻者用丹栀逍遥散。3.痰热内扰【症状】不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。【分析】本证病机主要为痰热内扰，食滞内停所致。【治法】化痰清热，和中安神。【方药】温胆汤加味温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣；虚烦不眠证多端，此系胆虚痰上扰。●虚证1.阴虚火旺【症状】心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。【分析】本证病机主要为阴虚火旺，虚火上扰心神所致。【治法】滋阴降火，养心安神。【方药】六味地黄丸合黄连阿胶汤加减2.心脾两虚【症状】多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。【分析】本证病机主要为心脾两虚，气血不足所致。......。【治法】补益心脾，养血安神。【方药】归脾汤3.心虚胆怯【症状】不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡脉弦细。【分析】本证病机主要为心胆虚怯，气虚血少所致。【治法】益气镇惊，安神定志。【方药】安神定志丸合酸枣仁汤安神定志参菖蒲，远志龙齿与二茯；镇惊安神又定志，专治心怯神恍惚。1.注意精神调摄，做到喜怒有节，保持精神舒畅。2.睡眠环境宜安静，睡前避免饮用浓茶、咖啡及过度兴奋刺激。3.注意作息有序。预防与调摄预防与调摄重视精神调摄克服不良情绪保持心情舒畅心态顺其自然讲究睡眠卫生规律作息制度睡前避免刺激饮食清淡环境安宁用药注意注重内科病的治疗；案例（产科案例、四肢逆冷案例）睡前浓服效更佳。小结心火炽盛肝郁化火痰热内扰阴虚火旺心脾两虚朱砂安神丸龙胆泻肝汤温胆汤加味黄连阿胶汤加减归脾汤心虚胆怯安神定志丸医生常见治疗习惯1、辨证论治2、专方专用笔者常用效方1、归脾汤2、逍遥散3、采录验方验方神气五味汤：党参20g、黄芪20g、酸枣仁10g、五味子10g日一剂，日一次，睡前服用。3.病例分析（1）刘某，女性，58岁，近三年来，因家人生病，一直服侍床边，身心皆劳，日渐夜寐不安，甚则彻夜难眠，伴周身乏力，心悸不安，头晕目弦，食欲不振，二便尚调，舌淡苔薄白，脉沉而弱。要求：写出本病例的诊断辨证分析、治法、方药及调护。答：辨证分析：思虑劳倦太过，耗伤心脾，心主血，藏神，脾主运化，为气血生化之源，营血不足，心失所养故心悸不安；阴不敛阳，神不守舍，则夜不能寐；气血不足，清窍失养，故而头晕目眩，周身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象中医诊断：不寐(心脾两虚型)治法：补益心脾，补气养血方药：归脾汤加减处方：党参15g黄芪15g当归10g茯神10g远志6g酸枣仁15g龙眼肉10g木香10g合欢皮20g白芍10g炙甘草6g调护：①注意精神因素，解除烦恼，消除顾虑，避免情绪激动。②睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。③适当体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。（2）何某，男，48岁，不寐多年，近来因工作繁忙而病情复发加重，并伴见心烦心悸，头晕健忘，腰酸梦遗，口干津少，舌红，脉细数。请写出本病例的诊断、证型、治法、方药(含方名、药物的剂量、用法)。答：诊断：不寐（阴虚火旺型）治法：滋阴降火，养心安神方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤加减处方：熟地黄25g、山茱萸12g、淮山15g、丹皮10g、茯苓15g、泽泻12g、黄连6g、黄芩10g、芍药12g、阿胶10g（烊化）、熟枣仁12g、柏子仁12g。