呼吸系统疾病

呼吸系统疾病呼吸系统疾病是我国的常见病多发病居我国总人口死亡病因的第一位（肺癌、肺结核）由于大气污染、吸烟、工业理化因子、生物因子吸入以及人口老年化等因素，使肺部疾病的患病率明显增加。如：肺癌，肺结核，COPD，支气管哮喘，肺血栓栓塞症，肺部弥漫性间质纤维化，艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎。2003年还暴发了SARS疫情（中青年多发，传染性强，死亡率高，无特效药）。一、呼吸系统结构解剖生理上呼吸道：鼻腔、咽、喉下呼吸道：气管、肺（以环状软骨为界）呼吸系统的结构功能与疾病的关系1.呼吸系统与外界直接沟通，外界环境中的各种有害因子可直接进入呼吸道与肺，引起呼吸系统的疾病。成年人在静息状态下，每日有12000L气体进出于呼吸道，在3亿－7.5亿肺泡（总呼吸面积约100平方米）与肺循环的毛细血管进行气体交换，从外界环境吸取氧，并将二氧化碳排至体外。呼吸系统的结构功能与疾病的关系2.呼吸系统的防御功能物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、粘液-纤毛运输系统等的作用。化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶。细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞。免疫：B淋巴细胞分泌IgA、IgM等，T淋巴细胞介导的细胞毒作用、迟发型变态反应等。各种原因：防御功能下降，外界刺激过强，均可引起呼吸系统疾病。呼吸系统的结构功能与疾病的关系3.肺部血液循环的特点：肺部是个低压、低阻、高容的器官。容易发生肺水肿，胸腔积液。肺部血液循环、淋巴循环与体循环相同，可发生血栓、癌栓、细菌栓的相互转移、种植、播散。影响呼吸系统疾病的主要相关因素大气污染和吸烟：易导致肺癌、COPD。吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘。肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。呼吸系统疾病的诊断病史——重要线索症状与体征——主要定位依据辅助检查——确诊的客观条件呼吸系统疾病的诊断病史：详细询问发病经过，个人史，接触史，职业史，用药史及家族史等。症状：常见的症状有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。体征：呼吸音，啰音，胸腔积液，气胸，肺实变体征辅助检查咳嗽急性咳嗽——气管、支气管炎慢性咳嗽，秋冬加重——COPD体位性咳嗽——支扩或肺脓肿咳嗽伴胸痛——肺炎夜间干咳——咳嗽型哮喘刺激性干咳——肺癌进行性加重伴气急——肺纤维化、肺泡癌咳痰大量黄脓痰——支扩，肺脓肿铁锈色痰——肺炎链球菌肺炎红棕色胶冻样痰——肺炎克雷白杆菌肺炎脓痰伴恶臭——大肠杆菌肺炎粉红色泡沫痰——肺水肿咖啡样痰——肺阿米巴病果酱样痰——肺吸虫病咯血最常见于肺癌肺结核支气管扩张另外肺血栓栓塞症肺水肿肺炎急、慢性支气管炎胸痛当肺部疾病累及壁层胸膜时则会发生胸痛胸痛伴高热——肺炎胸痛伴咯血——肺癌、肺血栓栓塞症、肺炎胸痛伴呼吸困难——肺癌、肺血栓栓塞症、气胸、肺炎持续性胸痛——肺癌突然胸痛——气胸下侧胸痛——胸膜炎、胸腔积液需注意与心绞痛、腹腔疾病相鉴别呼吸困难可表现在呼吸节律、深度、频率等方面的变化。可分为吸气性、呼气性和混合性，还可分为急性和慢性。急性——肺炎、气胸、胸腔积液慢性——COPD夜间发作——左心衰反复发作——哮喘不明原因——肺血栓栓塞症吸气性——喉头水肿，异物，大气道肿瘤呼气性——哮喘混合性——结核肺部体征望诊：呼吸深度、节律或频率变化触诊：语音震颤增强、减弱或消失叩诊：根据不同的病情可出现过清音、鼓音、浊音或实音听诊：根据不同的病情可出现异常呼吸音和干、湿性罗音辅助检查血液检查：血常规、免疫学检查、相关生化检查等抗原皮肤试验：主要用于哮喘检查痰液检查：查找致病微生物，并做药敏检查，指导临床用药查找癌细胞胸水检查和胸膜活检：通过鉴别渗出液或漏出液，良性或恶性等查找病因影像学检查：主要是X光胸片、胸透、胸部CT、胸部MR检查、支气管动脉造影检查辅助检查支气管镜和胸腔镜检查：同时有治疗的作用。还有支气管肺泡灌洗液检查。放射性核素扫描：主要用于肺血栓栓塞症检查。还有PET检查。肺活检：可在胸透、B超或CT引导下进行，主要是鉴别良恶性肿瘤并做病理诊断超声检查：主要是B超检查。可指导诊断性穿刺。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍混合性通气功能障碍支气管镜胸腔镜——结核胸腔镜：乳腺癌胸膜转移呼吸系统疾病防治展望保护环境，净化空气鼓励戒烟，分无烟区加强传染病的管理注意体检和早期诊断运用新的检测手法，提高诊断水平运用新的治疗方法，提高治疗水平呼吸系统常见疾病肺炎COPD支气管哮喘肺结核急性上呼吸道感染肺脓肿治疗原则：抗感染、化痰、镇咳、平喘急性上呼吸道感染即“感冒”它主要侵犯鼻、鼻咽、咽部，“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”可统称为上呼吸道感染。病因90%以上为病毒感染所致，亦可继发细菌或支原体感染营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因临床表现一）一般类型上感症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙病程：3-5天临床表现二）两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎病因：柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，2-4mm，周围有红晕，破溃后形成小溃疡病程：一周左右咽—结合膜热病因：腺病毒3、7型，好发于春夏季症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大病程：1—2周※特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在并发症多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。实验室检查病毒感染：血WBC正常或偏低,N↓、L↑细菌感染：血WBC↑、N↑C反应蛋白（CRP）明确病原：病毒分离和血清学检查，咽培养等诊断及鉴别诊断诊断：症状＋体征鉴别诊断：流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。有明显流行病史。急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资料，病情演变过程加以综合分析鉴别。急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定压痛点，血WBC↑，N↑。过敏性鼻炎：感冒症状超过2周或反复发作，而全身症状轻。治疗一般治疗：多休息、多饮水病因治疗抗病毒治疗：利巴韦林、吗啉双呱……抗病毒片、银翘解毒片……抗生素治疗：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类对症治疗高热——药物降温：百服宁、泰诺、美林……物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴……打喷嚏、鼻塞、流涕：泰诺感冒片、小儿新、臣功再欣……咳嗽：止咳药水预防加强体格锻炼、增强抵抗力防治佝偻病及营养不良少去公共场所总结小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一，年长儿症状较轻，婴幼儿较重；年长儿以局部症状为主，婴幼儿以全身症状为主，严重者可发生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。肺炎肺炎是肺实质的炎症，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位细菌性肺炎最常见传播途径空气吸入血行播散邻近蔓延感染上呼吸道定植菌误吸病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素分类解剖分类1、小叶性肺炎即支气管肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等2、大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶常见致病菌为肺炎链球菌3、间质性肺炎以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起分类病因分类感染性：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、寄生虫等。理化性：放射线、吸入化学物质（刺激性气体、液体）等。免疫、变态反应性：过敏性、风湿性。以感染性病因最常见。其中细菌性肺炎约占肺炎80%。分类按获得方式分类社区获得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumonia，CAP）：院外或住院48小时内发生的肺炎；肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）：入院时无肺炎、非潜伏期，住院48小时后发生的肺炎。G﹣杆菌（革兰氏阴性杆菌）50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、卡氏肺孢子虫和真菌临床表现发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶辅助检查血常规：白细胞总数大多增高，伴有N↑X线、CT检查:肺部片状阴影细菌检查：痰、血液、胸液培养出致病菌血气分析、血乳酸盐和服离子间隙(AG)测定：对重症肺炎有呼吸衰竭者，可依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助于诊断治疗和判断预后。其它病原学检查：病毒学检查、血清学检查肺炎X光片诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准1）意识障碍；2）呼吸频率＞30次/min；3)血气分析：PaO2（动脉血氧分压）＜60mmHg、PaO2/FiO2（氧合指数）＜300,需行机械通气治疗；4)血压＜90/60mmHg。5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。6)少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。诊断与鉴别诊断（三）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗肺脓肿概念肺组织坏死形成的脓腔高热、咳嗽、咳大量脓臭痰空腔、液平感染途径吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿右中叶肺脓肿吸入性肺脓肿致病菌：多为厌氧菌发病机理：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病好发部位：常为单发性，好发于右肺继发性肺脓肿某些肺部疾病基础上继发感染所致支气管异物气道阻塞肺邻近器官化脓性病变血源性肺脓肿感染灶致病菌：以葡萄球菌、链球菌多见好发部位：两肺外围多发病灶败血症肺脓肿病理•肺部化脓性、坏死性炎症•急性肺脓肿感染物细支气管阻塞肺脓肿小血管炎性栓塞空洞、液平病理慢性肺脓肿炎症持续存在成纤维细胞增生厚壁空腔肉芽组织增多病理•脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘•血管瘤•局部支气管扩张•反复咯血的病理基础临床表现（吸入性肺脓肿）发病前多存在诱因全身感染中毒症状：畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力呼吸系统症状：咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量脓臭痰，咯血，胸痛临床表现（吸入性肺脓肿）体征：与肺脓肿大小、部位有关湿罗音空瓮音并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征临床表现（慢性肺脓肿）症状：慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血体征：可有杵状指（趾