强迫现象

现代精神分析理论对强迫症发病机制的解释丛中博士北京大学第六医院Email:[e-mail]第一部分强迫的现象学强迫现象（症状）必须有三个特点，缺一不可：①主观上受强迫的体验;②主观上感到必须加以意识的抵抗;③有症状自知力。强迫症（obsessivecompulsivedisorder）CCMD-3：指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是•有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；•病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；•病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。•病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症的临床表现强迫观念：强迫性怀疑，强迫性对立观念强迫性回忆，强迫性穷思竭虑，强迫联想强迫情绪：强迫恐惧（怕自己失去控制）强迫意向：指内在驱使、内在冲动，引发道德焦虑强迫行为：检查、询问、洗涤、计数，仪式动作原发/继发性强迫症状原发强迫症状：1.强迫观念2.强迫表象3.强迫恐惧4.强迫意向5.强迫性缓慢继发强迫症状：1.屈从性强迫动作2.对抗性强迫动作（许又新）精神分裂症：强制性思维、情感、行为癫痫焦虑症恐怖症强迫现象的鉴别诊断强迫症状的分组主要可以分为三组：①洗涤者，这一组最多见，约占全部病人的一半；②检查者，约占全部病人的1／4；③没有强迫动作的纯强迫症者，大约占全部病人的1／4。（许又新）强迫症状谱唐文新等2003强迫症状谱王国强等2006强迫症状的稳定性唐文新等2003强迫伴随症状症状例数焦虑78自杀未遂14恐怖12短暂精神病症状：8疑病6曾诊断精神分裂症：3强迫性自伤：2唐文新等2003强迫症与焦虑100例强迫症，病程程5年者≥5年者无焦虑组25例(35%)10例(35%)低焦虑组32例(45%)7例(24%)高焦虑组14例(20%)12例(41%)合计：71例29例Farid[1986]认为焦虑取决于强迫症状内容的性质和痛苦程度的观点。强迫伴抑郁:67%。伴抑郁的症状亦多见强迫恐惧、强迫意象/表象。（李佩宜徐俊冕，1999）强迫症的起病年龄与性别起病年龄：多起病于青少年期或成年早期性别：男性多于女性2倍洗涤者女性多见（约70％）检查者男性多见（约70％）强迫症的性别差异（周娟，等，2001）病人在强迫症状出现之前可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。强迫型人格：不确定感、安全感、不完善感强迫检查：没有安全感、稳定的客体表象、自信心强迫洗涤：脏、性、病、死，道德感强迫症病人的人格特点强迫症病前人格特点严格自律、自虐犹豫不决，刻板、有秩序、有条理，防“万一”爱清洁，怕脏，追求圣洁固执己见，绝对化，理想化，追求完美强迫症与人格障碍在所有强迫症病人中，具有强迫性人格障碍的病人占2／3至3／4。约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。（CCMD-3）强迫症与人格障碍强迫症患者中有8种人格障碍的发生率显著高于对照组，其中最常见的类型为：•强迫型(54．8％)•回避型(32．2％)•偏执型(21．7％)聚类分析显示：强迫型人格障碍同强迫症存在密切关系。（王振，等，2004）强迫型人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；②需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；③凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；④经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；⑤过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；⑥刻板和固执，要求别人按其规矩办事；⑦因循守旧、缺乏表达温情的能力。强迫型人格障碍•不安全感：恐惧，惧怕•不确定感：过度控制•不完善感：追求完美(许又新)心理防御机制的分类①不成熟的防御机制：投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩、躯体化②成熟的防御机制：升华、压抑、幽默③中间型的防御机制：反向形成，解除，制止，回避，理想化，假性利他，伴无能之全能，隔离，同一化，否认，交往倾向，消耗倾向，期望。④掩饰因子路敦跃，张丽杰，赵瑞等．防御方式问卷初步修订结果．中国心理卫生杂志．1993；7(2)：54—56．强迫症的心理防御机制与对照组相比，强迫症患者使用不成熟型：被动攻击、潜意识显现、分裂、幻想、退缩等中间型：解除、制止和假性利他等防御机制而使用成熟型防御机制较少。三种不同类型的强迫症患者防御机制及其因子评分比较无显著性差异。王国强，等，2006强迫症的心理防御机制OCD组高于正常对照组不成熟防御机制：投射、潜意显现、抱怨、退缩中间型防御机制：解除、回避、理想化、隔离孙春云，屈英，2005李斌，杨彦春，2005李英辉，等.2004肖泽萍，等.2003压抑、替代、隔离、反向形成、合理化过度控制俄底浦斯期：性欲、攻击、肛欲期：控制、反权威口欲期：丧失客体或客体的爱？自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。强迫症的心理防御机制心理防御机制与人格肖泽萍，等.2003强迫症和社交恐怖症患者的防御方式对强迫症组、社交恐怖症组和正常对照组(各60例)•两组患者的中间型防御机制因子分和不成熟型防御机制因子分高于正常对照组•成熟防御机制因子分低于正常组•社交恐怖症组与强迫症组比较：更多回避防御机制林雄标，等.2002父母教养方式•与正常对照组比较，在父亲教养方式中，强迫症组和社交恐怖症组的情感温暖因子分低，惩罚、拒绝和过度保护因子分高(P0．O1和0．05)。•在母亲教养方式中，强迫症组及社交恐怖症组的情感温暖因子分低，拒绝、惩罚和偏爱因子分高(P0．O1和0．05)。•两患者组间的差异无显著性。林雄标，等.2002第二部分强迫现象的精神分析假说弗洛伊德学说俄底浦斯期的心理冲突：性的压抑！（仪式动作）神经症是性变态的反面（negativism）具有肛欲期人格特点肛欲期特点肛欲期（分离-个体化？）：两难期•情绪：愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅•冲突：遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予守时/拖拉，自在/羞涩,施虐/受虐俄底浦斯期主题内容：性、权力、认同、关系•性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？•愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化（成功/失败）•阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击•意识到死亡弗洛伊德认为焦虑是被压抑的性紧张即里比多（Libido）的释放。早期观点，焦虑是由被压抑的利比多转化而来的，本我是焦虑的根源。后期则认为焦虑的根源不在本我，而在自我，只有自我才产生焦虑。焦虑弗洛伊德对焦虑的分类•现实性焦虑•神经症性焦虑•道德性焦虑临床案例1、怕脏洗涤：病毒细菌，“抽象的脏”，性压抑、道德焦虑（性别差异）2、愤怒情绪：对父母亲的憎恨，压抑与转移，强迫意向（道德焦虑）现代精神分析理论人格缺损的理论模型•人际关系与客体关系•生活经历对现在的心理功能的影响母婴依恋关系：出生后4个月-18个月母亲的关注，是孩子的存在（感）。母亲的表情，是孩子的心情。孩子，是母亲（他人或社会）的期望（欲望）。克莱因-客体关系理论克莱因(1882-1960)：内部客体（体验）：妈妈mamma•快乐：好的客体，好妈妈•痛苦：坏的客体，坏妈妈自体（self）：无所不能/无能、弱小感依恋独立、控制割裂（splitting）的部分客体整体客体超我的形成3、6个月至18、36个月：•严厉惩罚的妈妈•理想化的自我•无情的客观现实被内化超我的功能超我的功能：（极端）理想化•我是好的，我不是坏的（内射、评价）•我要好的，我不要坏的（期望）内化——Otto.F.Kernberg内化（internalization）：从环境中摄取关系。包括：内射（introjection）认同（identification）自我同一性（identity）：连续性、稳定性依恋的理论依恋阶段:分离焦虑0-3个月：任何人无差别反应4-6个月：偏爱母亲6个月-3岁：明显依恋母亲问题：依恋是天生的还是后天的？与本能需要的关系？依恋的类型安斯沃斯“陌生情景”法安全型依恋：比较快乐自信，对外界积极反应。回避型依恋：缺乏依恋，与母亲没有建立亲密联系。反抗型依恋：离开母亲后焦虑母亲出现后反对母亲的爱抚。自恋的理论镜映移情自我理想化自恋移情的愤怒相互映照认鸡为妈以人为镜：同伴认同自恋：自我欣赏自恋自虐，自我强求又一种自恋：引起他人关注！八戒猪照镜子心理发展过程安全感自信、自尊对他人的基本信任出生1个月6个月18个月-36个月弱小感、是否可爱？不安全感依恋-分离焦虑：恐惧控制：仇恨幸福感无所不能自主感自信、自尊理想化：他人、自我现代精神分析对焦虑的划分•超我焦虑•阉割焦虑•丧失客体的爱的焦虑•客体丧失的焦虑（分离性焦虑）•被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。•崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和理想化反应时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。强迫症的临床案例分离焦虑：强迫怕脏、洗涤的男医学生谁是主体，谁在说：•“他”，“你”，“我”？•“我不想要什么？”•“我想要什么？”，“我想成为什么？”第三部分强迫症的心理治疗强迫症为什么难治？1、理智化：情感隔离（压抑，过强的超我）2、绝对完美：自卑，理想化，偏执（超我）3、把想象当现实：Ego功能的减弱4、疾病满足：原发/继发获益，强迫性重复5、逃避现实：缺少积极有效的行动，“非病”建设少6、人际关系：依恋、被动，“养病”！强迫症的心理评估1、现象学：强迫疑虑，检查，洗涤？2、诱发事件的性质，感受（象征含义）3、幼年经历的重大事件：人、物、场景，创伤？4、情感体验：焦虑，恐惧，怕脏，厌恶？5、认知特点：绝对化，理想化，理智化，自我反省能力6、行为特点：积极/消极，疾病角色，获益7、人格特点与防御机制8、人际关系：日常人际关系，亲情关系治疗关系（移情与阻抗）Caseformulation人格发育Whynow?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天基础情感强迫症的心理治疗1、治疗关系：移情与阻抗2、处理冲突：对质与澄清，创伤，情感，欲望3、人格完善：接纳、共情，情感反映治疗师作为好的客体4、精神分析：理解、解释、领悟、修通5、认知治疗：自信心，自我评价，理想（幻想）与现实6、行为指导：建设性的行为，人际关系，区别病与非病（“无为”，“顺其自然，为所当为”）森田疗法与防御机制孙春云屈英.2003谢谢丛中博士北京大学第六医院Email:[e-mail]