护理查房主动脉夹层

主动脉夹层护理查房*****2013年11月主要内容疾病相关知识病史汇报整体护理正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。动脉夹层:当动脉内膜局部撕裂,受到强有力的动脉血液冲击,内膜逐步剥离扩展，在动脉内形成真、假两腔。真、假腔即构成AD的特征。胸主动脉升主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总左锁骨下右锁骨下动脉横膈临床常用分型Debakey分型：1965年DeBakey教授等提出Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，可累及大部分或整个主动脉Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓临床常用分型Stanford分型：1970年Stanford大学Daily教授等提出A型：累及升主动脉者为A型。相当于DebakeyⅠ、Ⅱ型B型：不累及升主动脉者为B型。相当于DebakeyⅢ型。3.1分型临床表现呈刀割或撕裂样休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低主动脉关闭不全；脉搏改变等脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经疼痛高血压心血管症状神经症状压迫症状辅助检查血管内超声CT、MRI主动脉造影能确定病变部位与AD分离范围快速、准确、简便诊断AD金标准是确诊的首要可靠的方法经胸或经食管的超声心动图(UCG)治疗方法StanfordB型的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。1.药物治疗2.外科手术治疗3.导管介入治疗1.止痛3.补充血容量2.降压1.DebakeyⅠ型人工血管置换术＋改良支架象鼻手术2.ＤebakeyⅡ型行升主动脉人工血管置换术StanfordA型患者升主动脉夹层（瘤）：不合并主动脉瓣病变升主动脉置换，半弓、全弓置换升主动脉瘤：合并主动脉瓣病变升主动脉、主动脉瓣置换，冠状动脉开口移植Bentall手术新技术新业务全弓替换+象鼻手术胸主动脉覆膜支架成形术后1腹主动脉覆膜支架成形术后2二、病史汇报一般资料病史汇报入院检查T：35.8℃P：89次/分R：21次/分BP：180/90mmHg专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音清，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查潜在并发症—急性肾功能衰竭(10.21)护理措施严密观察生命体征，术后早期行床旁血液滤过治疗，及早干预准确记录每小时尿量及24小时出入量，严格限制液体摄入，维持水电解质平衡监测肾功能及电解质，监测ACT等，防治脑出血等并发症护理评价：肾功能维持在较稳定的水平，尿量正常(11.20)护理问题及措施有感染的危险—与CRRT治疗及留置各种管路有关(10.21)护理措施评估引起感染的危险因素，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染，加强呼吸道管理，手术切口给予换药；做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，留取血液痰液及导管尖端标本做细菌培养，及时调整抗生素监测体温变化，加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力护理评价：痰培养孢蔓不支杆菌，革兰阴性杆菌,经积极干预治疗，感染基本得到控制(11.20)潜在并发症—出血(10.21)护理措施评估引起出血的各种因素，严密观察生命体征，记录每小时引流量，及时补充容量观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血先兆，准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量尿色的变化，抽血、留便及胃内容物送检。行口腔及膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血遵医嘱及时使用止血药物，输注血制品，补充凝血因子护理评价：患者出血得到改善，无活动性出血(11.20)意识障碍(重度昏迷)—与手术脑灌注时间较长有关(10.23)护理措施监测神志瞳孔的变化、保持呼吸道通畅病人眼睑闭合不全者，以红霉素眼膏涂眼，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎做好生活护理，翻身时注意保持肢体功能位置遵医嘱用药(醒脑静/胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒及脑保护护理评价：患者术后仍未清醒(11.25)营养失调(低于机体需要量)—意识障碍不能自主进食、机体代谢增加有关(10.23)护理措施患者术后尽早留置胃管鼻饲流质饮食评估病人的营养状况，精算每日能量需求根据病情及时行肠内营养和静脉营养治疗肠内营养膳食品种多样化，全面补充营养遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗护理评价：病人术后营养需求基本得到满足(11.23)体温升高—与感染有关(10.23)护理措施定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%，保证充足营养的摄入发热时合理使用降温毯，密切监测体温变化保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油盖被要适中，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。护理评价：患者体温能及时得到控制(11.20)清理呼吸道低效—与气管插管/切开,长期卧床使痰液淤积。(10.23/30)护理措施评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化保持室内适宜温度与湿度，加强管道护理保持气道通畅严格无操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。监测血氧饱和度（SaO2）定时测血气、及时调整呼吸机参数每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出鼻饲时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。护理评价：患者痰液能得到及时清理，保证气道通气通畅(11.20)皮肤完整性受损—与长期卧床全身皮肤水肿有关(11.13)护理措施：评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。保持床单平整、干燥、无皱褶，睡气垫床，骨隆突处垫软枕保持局部皮肤清洁、干燥，定时翻身加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力皮肤有破损，应保持局部干燥清洁，避免感染发生护理评价：右臂破损处皮肤干燥(11.20)口腔黏膜改变—与气管插管及长期不能经口进食有(11.13)护理措施：口腔固定器放置松紧合适,局部垫纱块减压,带机时间长改气管切开口腔护理时注意观察黏膜有无改变，用复方氯已定擦洗口腔及时清除口鼻腔分泌物，保持口腔清洁加强口腔护理，操作轻柔，有出血时可行口腔冲洗，口唇干裂时，以温水打湿并涂润滑油保护护理评价：口腔黏膜出血得到控制,口唇破损处已结痂(11.19)腹泻—与胃肠道功能紊乱，菌群调有关(11.13)护理措施评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因，准确记录大便量、次数及性质、颜色等观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现，及时留取典型大便送检便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳遵医嘱用药，观察疗效，必要时禁食，或渐进式进食护理评价：患者排便正常(11.25)有植物生存的可能—与术后持续昏迷不醒有关(10.28)护理措施加强营养、防止褥疮发生，做好各项基础护理防止肢体萎缩及畸形，促进肢体血液循环行肢体被动运动，保持肢体功能位置，防止关节僵硬防止尿潴留或泌尿系感染保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物，加强气管切开护理家属呼唤式，“音乐疗法”等刺激患者促使昏迷病人早日苏醒护理评价：患者仍昏迷，有植物生存可能(11.25)